La brûlure : quelle cicatrisation psychique ?

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La brûlure : quelle cicatrisation psychique ?

 

 

Lorsque j’étais étudiant en kinésithérapie, je me demandais si jʼinscrirais un jour sur ma plaque professionnelle « Massages mentaux ». Jʼai heureusement renoncé à ce projet mais reste toujours convaincu des intrications surprenantes du psychique et du somatique. La zone dʼintersection de ces deux champs donne lieu à un continuum de tableaux situés plus ou moins près dʼun des deux pôles du corps et de lʼesprit.

Lʼexpression « cicatrisation psychique » recouvre cette zone dʼintersection. La question ouverte posée en titre de ce mémoire peut sʼentendre comme une interrogation sur lʼexistence de cette cicatrisation, son éventuelle fonction dans la vie du sujet, et les processus quʼelle met en œuvre. Jʼai essayé dʼen faire le fil directeur de ce travail.

Jʼaborderai la question de la cicatrisation psychique dans le cas de la brûlure où lʼatteinte somatique est définitive. Deux regards différents seront proposés : celui des soignants, celui des brûlés. Ces deux points de vue sont observés par le biais dʼune clinique psychanalytique. Ils apportent deux aspects complémentaires répondant à la problématique.

1. La brûlure de lʼautre, les soignants.

Introduction.

Jʼai effectué le stage clinique de DESS dans le service des brûlés de lʼhôpital Cochin. Lors des premiers jours, jʼai été confronté à des difficultés que je nʼattendais pas. Jʼavais pourtant exercé comme kinésithérapeute au service des brûlés de lʼhôpital Edouard Herriot de Lyon et je garde un très bon souvenir de cette expérience professionnelle.

Une équipe soudée dans un service de pointe entourait des patients avec qui je communiquais facilement. Le travail comportait des aspects instrumentaux (confection dʼorthèses de posture, aspiration endotrachéale), des techniques manuelles dʼétirement et de mobilisation et un travail relationnel de motivation et de pédagogie. Je touchais sans problème les patients, les regardais sans angoisse. On plaisantait sur lʼaccident (véridique) de madame Dufour, patiente schizophrène qui se calcine les deux mains pour sʼexorciser en les maintenant… dans son four.

Je ne retrouverai pas cette perception en débutant le stage de DESS. Sans proposer une comparaison approfondie des conditions du travail de psychologue avec celle de kinésithérapeute, je tenterai de faire part des remarques qui me sont venues au cours de ce temps dʼadaptation. Il sʼagit de dégager quelques mécanismes psychiques mis en jeu par lʼexercice dans ce service très spécifique du traitement des brûlés.

Le contact avec les brûlés renvoie chacun aux invariants culturels qui constituent un « inconscient collectif » autour des thèmes de la peau, du feu et de la brûlure. Je propose donc une approche subjective de ce contexte psychologique préexistant pour débuter cette partie consacrée à lʼétude de ceux qui ne sont pas brûlés.

Peau, feu et brûlure dans un imaginaire collectif : dans lʼart contemporain.

Lʼart contemporain alimente des débats passionnés entre intellectuels. Il laisse rarement le grand public totalement indifférent, plaçant souvent le spectateur très loin d’une simple satisfaction esthétique. Il sʼappuie ou sʼoppose à un air du temps, à la marche de la pensée contemporaine. A ce titre on peut lʼappréhender comme un des reflets de lʼimaginaire collectif. Sans entrer dans les arcanes de la création artistique contemporaine, jʼutiliserai un choix subjectif dʼœuvres pour illustrer quelques présupposés.

 

Bill Viola est né en 1951. Son travail passe toujours par la vidéo pour « sʼintéresser à la matérialité même de lʼêtre humain jusque dans ses expériences physiques les plus extrêmes ». Il rassemble rationalité et intuition autant que science et délire dans des films qui deviendront pour le spectateur des « expériences personnelles ». Il tente ainsi de nous faire entrer dans les images du rêve dʼune dormeuse projetées dans une pièce où elle semble être, faiblement éclairée. On passe de lʼimage de la femme dormant à celles du rêve, successivement (The sleep of reason, 1987). Dans cette œuvre comme dans plusieurs autres, le feu et / ou la brûlure seront mis en scène.

Lʼinstallation dans la chapelle de la Pitié-Salpètrière met face à face trois immenses écrans vidéo : sur chacun son corps debout est progressivement détruit par les éléments, eau, terre et feu ; le reste de la pièce est noir. Le corps inerte ne donne aucun signe de douleur. Noyé, enterré vivant ou brûlé, chaque visiteur est choqué par lʼabsence de réaction du sujet filmé. Cette situation est angoissante par lʼidentification au personnage mis en scène et par les circonstances de la destruction : les éléments se retournant contre lʼHomme renvoient à un monde hostile, source dʼangoisses primaires. La passivité du corps filmé, son apparente indifférence contraste avec les affects ressentis par le visiteur. Des défenses peuvent se mettre en place, rire ou départ avant la fin.

Le dispositif proposé par lʼartiste ne montre pas la brûlure ou lʼétouffement, il ne fait que suggérer, il laisse le monde intérieur de chacun répondre au stimulus. Lʼinertie du corps détonne avec lʼidentification vécue : dans cette situation, on sʼattend à ce que le sujet se débatte. Mais le corps est vertical et immobile, comme celui du spectateur. Ici lʼautre se tient comme moi alors quʼil brûle, comme si cʼétait à moi de réagir. Cette œuvre dérange parce quʼelle brouille les limites habituelles entre lʼautre qui souffre et moi.

Cette frontière est matérialisée dans les services de soins par la répartition de lʼactivité et de la passivité : le soignant agit sur le corps passif de lʼautre. Elle protège les soignants dʼune identification trop forte aux patients qui rendrait le travail sur leur corps insoutenable.

Le spectateur peut aussi être renvoyé à une dimension de jouissance perverse, excitation exhibitionniste voyeuriste et / ou sado-masochiste quʼil faudra gérer.

Dans son article Le corps dans lʼart contemporain, Gilbert Lascault cite Dennis Oppenheim qui travaille sur les altérations provisoires de la surface du corps. Un livre posé sur le ventre, il reste pendant cinq heures exposé au soleil. Le livre enlevé, un rectangle pâle se lit sur le corps rougi par une brûlure au deuxième degré. Lʼartiste explique : « Le thème de la pièce nʼest pas la douleur mais la couleur… Cʼest comme si jʼexpérimentais lʼacte de devenir rouge… Jʼai été tatoué par le soleil. Vous ne faites que vous allonger et quelque chose se passe. Cʼest en quelque sorte se brancher sur le système solaire ».

« Se brancher sur le système solaire » : cette idée délirante illustre lʼassociation ici consciente entre brûlure, feu et soleil. Cette association se fonde sur un symbolisme partagé par tous quʼil sera utile de mieux connaître pour comprendre les processus psychiques en jeu dans le contexte de la brûlure.

 

Sasha Waltz est une chorégraphe contemporaine Allemande. Ses pairs la situent au niveau de Pina Bausch ou William Forsythe, elle présente cette saison au Théâtre de la Ville Körper (Corps). Son spectacle déclenche les rappels du public parisien blasé et une ovation de la critique. Il fait donc résonner ceux qui raisonnent lʼart contemporain.

Sur un plateau nu se dresse un mur équipé dʼune sorte de vitrine. Lʼaccompagnement sonore évoque des cris, des écoulements liquidiens, des bruits de machine. Lʼensemble de la pièce, qui revendique son absence dʼhistoire, fait éclater le corps des danseurs en morceaux, sensations, sentiments. Le corps, objet vendu, déliré ou rêvé est présenté majoritairement dénudé. La peau est exposée, symbolisant la fragilité.

La peau est étirée, déformée, décolorée lorsque les danseurs sʼentassent comme dans une fosse commune, derrière la « vitrine ». Elle est plissée pour former des poignées permettant le transport des corps. Elle est peinte pour marquer le prix de lʼorgane qui sera vendu. Elle est pincée par un instrument chirurgical que le danseur conservera pendu à son abdomen. Elle semble perforée pour permettre lʼextraction dʼun cœur. Elle est le principal « costume » des danseurs.

La dimension sadomasochiste sera exploitée aussi dans dʼautres moments de lʼœuvre, pour dʼautres organes du corps. Lorsque cʼest la peau qui occupe le thème central, le spectateur est placé dans une situation voyeuriste, partiellement inhérente au simple fait dʼêtre celui qui regarde. Mais ce qui dérange ici cʼest lʼexhibitionnisme qui semble subi par les danseurs. Une dynamique perverse sʼinstalle comme contre la volonté des protagonistes, de chaque côté du rideau.

On peut retrouver cette dimension de voyeurisme-exhibitionisme contraint dans les situations de soins aux brûlés lorsquʼils sont conscients.

 

Dans la littérature.

Deux romans font une place importante à la peau et la à brûlure. Kafka dans La colonie pénitentiaire, invente un châtiment raffiné pour les condamnés : ils porteront inscrits sur la peau, lisibles par tous, les motifs de leur condamnation. Ceci supprime la possibilité pour lʼindividu de cacher ce quʼil a été, la frontière entre le monde intérieur et extérieur est ébréchée, son image est modifiée, irrévocablement : sa vie est un supplice.

Amélie Nothomb dans Mercure, imagine une île sur laquelle est enfermée une femme quʼun homme a convaincu quʼelle était défigurée par la brûlure. Elle ne peut trouver de miroir pour vérifier son image. Elle est captive du regard de lʼautre.

Ces deux exemples illustrent quels scénarios peuvent se développer autour de ces thèmes, quelles angoisses sous-tendent ce type dʼhistoire. Regard de lʼautre et impossibilité de replis narcissique rendent les victimes des deux ouvrages aptes à déclencher lʼémotion du lecteur identifié. Le patient brûlé traverse le miroir, il devient ce personnage fictif auquel le lecteur pouvait sʼidentifier sans risque. Pour ceux qui le côtoient, lʼimaginaire est devenu la réalité dʼun autre quʼils pourraient être.

 

Symbolisme général du feu.

Lʼétude du feu par les symboles quʼil véhicule est un autre reflet de son importance dans notre imaginaire collectif. Cette « pyrologie » ramène des notions très hétérogènes et parfois complètement opposées. Cette réunion de couples dʼopposés dans un même mot évoque dʼemblée le processus primaire régissant lʼinconscient. Selon les époques, les cultures ou les lieux, on associera au feu la vie ou la mort, la destruction ou la construction, le bien ou le mal.

Il nʼest pas inutile de développer brièvement certaines idées qui constituent une partie de lʼimaginaire collectif. On les retrouvera en effet dans certains entretiens cliniques, en filigrane (Cf. 2ème partie).

Le feu évoque la purification : on brûle les sorcières au Moyen Âge et les premiers chrétiens de lʼAntiquité. Ainsi ces paroles attribuées à Sainte Catherine : « le feu vous servira…de baptême et dʼéchelle pour le Ciel, sʼil se trouve en vous quelque tâche ou souillure, il les purifiera ». Lʼincinération représente aujourdʼhui lʼun des rituels de la mort. Dans certaines religions, pour que lʼâme soit sauvée dʼune errance éternelle, il faut la libérer de la prison du corps (Bouddhisme) . Cela permettra la réincarnation pour les Hindouistes : le bûcher peut être un choix volontaire pour lʼascète, le feu assurant simultanément anéantissement et recréation. La crémation a aussi été lʼun des paroxysmes de la barbarie du vingtième siècle, sous couvert de « purification ethnique ». Le feu purificateur est donc un objet de fascination pour lʼHomme, depuis toujours.

Le feu est un attribut de la virilité : il est le Yang en chinois, le principe mâle (et la flamme est lʼérection). Le feu qui tombe du ciel sʼexplique dans la mythologie grecque par les foudres de Jupiter, le bruit des forges de Vulcain ou enfin par le tonnerre de Zeus, père des Dieux de lʼOlympe. On le trouve aujourdʼhui encore sous la forme de grenades flambantes sur les uniformes militaires.

Il permet aussi le retour à lʼinanimé, la réduction en cendres, lʼanéantissement et la disparition dʼune certaine forme de la vie : Icare se brûle les ailes en tentant dʼatteindre le soleil. Il est le lieu de Lucifer, lʼEnfer dans la religion chrétienne. Son pouvoir est parfois magique : il transmute dans lʼalchimie.

Mais il est aussi synonyme de fertilité : lʼusage régulier du feu permet aujourdʼhui encore la culture sur brûlis. Les Aztèques adoraient le soleil qui assurait le cycle vie-mort-renaissance ; il fallait le nourrir par des sacrifices humains journaliers pour quʼil ne sʼépuise pas. La mythologie grecque en mariant Vulcain avec Vénus, déesse de lʼamour, renforce cette acception. On pense aussi à la renaissance du Phénix précédemment réduit en cendres et à Déméter qui brûle ses enfants pour les rendre immortels.

Le langage courant enfin utilise la métaphore du feu pour parler du sexuel. Des anthropologues suivent ce parallèle depuis la découverte du feu par lʼéchauffement de deux morceaux de bois jusquʼà lʼétincelle du briquet, produite par frottement. On parle de la période de chaleurs pour les animaux mais aussi de la flamme amoureuse ou dʼun désir ardent. Et on dira de ceux qui choisissent de consacrer leur vie à lʼamour de Dieu quʼils sont animés par le feu sacré.

 

Un exemple de symbolisme psychanalytique du feu.

Freud apporte sa vision de la symbolique du feu à travers le mythe de Prométhée (Sur la prise de possession du feu in Résultats, idées, problèmes tome 2). Dans ce texte court et dense, il analyse les représentations du feu selon les mécanismes propres à la formation du contenu manifeste des rêves. Il rapproche ainsi des contraires et traduit des symboles en remontant à rebours le chemin de la déformation. Ce texte mérite doublement un développement ici car il évoque « lʼhomme des origines » représentant un certain inconscient collectif ; et parce quʼil fournit certaines clés pour la compréhension des cas présentés dans la deuxième partie.

Freud justifie dans ce texte son hypothèse formulée dans Malaise dans la civilisation : « …la condition préalable pour maîtriser le feu a été la renonciation au plaisir, de tonalité homosexuelle, de lʼéteindre avec un jet dʼurine ».

Son argumentaire sʼappuie dʼabord sur la légende grecque de Prométhée qui a dérobé le feu aux dieux pour lʼapporter aux hommes. Le héros transporte le feu dans une tige de fenouil qui symbolise un « tube-pénis ». Freud renverse le feu dans son contraire : la satisfaction (pulsionnelle) par un moyen de lʼéteindre naturellement, lʼurine.

Puis il note que lʼacquisition du feu se produit dans un contexte de faute répréhensible, « brigandage ou larcin (…) trait constant de toutes les légendes sur la prise de possession du feu ». Il voit dans la présence universelle de ce délit une réminiscence déformée de lʼhumanité. Les dieux auxquels sont habituellement accordées toutes les satisfactions refusées aux hommes sont trompés. Ils doivent renoncer à maîtriser le feu. Imposer cette renonciation (pulsionnelle) est la faute reprochée implicitement à Prométhée, via le mythe, par lʼhumanité.

Le châtiment infligé est la dévoration quotidienne du foie par un vautour. Freud rappelle que chez les Anciens, le foie est « le siège de toutes les passions et de tous les désirs » alors même que le héros imposait la renonciation. Il semble donc puni par où il nʼa pas pêché, mais en raison du ressentiment de ceux qui doivent renoncer. Cette hostilité contre le responsable du renoncement rappelle une étape du développement psychique de tous les hommes, qui sera suivie de culpabilité. Le mythe met en scène un aspect de cette étape.

Poursuivant son explication, Freud montre lʼanalogie, pour « lʼhomme des origines », entre chaleur et excitation sexuelle ; entre flamme et phallus. « Le feu apparaissait…comme le symbole de la libido ». Ainsi, « chez lʼhomme des origines, lʼessai dʼéteindre le feu avec lʼeau de son corps signifiait une lutte pleine de plaisir avec un autre phallus ». (Ceci explique la connotation homosexuelle de lʼhypothèse initiale).

Si lʼon suit Freud, la signification du foie est le feu lui-même et lʼoiseau un pénis dont la satisfaction serait à renouveler quotidiennement. On arrive à lʼessence du mythe : « …la convoitise amoureuse, quotidiennement satisfaite et quotidiennement renaissante ». Le renoncement est compensé par lʼindestructibilité des pulsions libidinales. Lʼabandon du feu nʼempêche pas la continuation des désirs.

Freud relève dans le mythe du combat dʼHercule contre lʼHydre de Lerne une action contraire à celle de Prométhée : le héros y autorise la maîtrise du feu. « Cʼest comme si lʼaction dʼun des héros était réparée par lʼautre ». Il termine ce texte par un retour à lʼhomme des origines dont « le membre a deux fonctions, dont (…) lʼopposition (…) pourrait nous permettre de dire que lʼhomme éteint son propre feu avec sa propre eau ».

Sans entrer dans un commentaire approfondi de ce texte raccordé à des pans entiers de la métapsychologie, on peut faire quelques remarques utiles pour la suite de ce travail.

Dʼabord sur la relation inconfortable du sujet au feu. Objet de convoitise et dʼinterdit on pourra le retrouver là où sʼexprime un conflit. Destructeur mais symbole de lʼamour, il est source dʼambivalence à son égard. Il se prête à une polysémie qui fait coexister des représentations contradictoires.

Ensuite, associé à la renaissance (mythe du Phénix), il soutient une croyance en lʼimmortalité.

Enfin on notera le rôle que Freud lui attribue de « symbole de la libido ». Le feu symbolise donc le sexuel au sens génital et au sens psychanalytique plus large. On verra dans les entretiens cliniques à quel point cette symbolique peut être transparente.

A travers les domaines exposés, jʼai proposé une approche subjective mais généralisable des a priori liés aux composantes qui vont dominer le travail avec les brûlés. Chacun réagira ensuite en fonction de son histoire personnelle, évidemment.

 

Le traitement de la brûlure, aspects psychologiques.

A Edouard Herriot comme à Cochin, le traitement de la brûlure entre pleinement dans le contexte psychologique du service. Il est donc nécessaire de le détailler un peu pour mieux saisir son influence psychique.

Lors de son hospitalisation, le patient est soumis à des bains antiseptiques un jour sur deux. Ces bains permettent le décollement des pansements retenus par des bandes compressives, lʼexcision des parties nécrosées, le nettoyage des plaies et la pose de nouveaux pansements. Lʼensemble a lieu sous analgésie légère ou profonde, avec ou sans influence sur lʼétat de conscience, en fonction de lʼétat des lésions et de la douleur du patient. Il y a donc plusieurs fois par semaine mise à jeun la veille, prémédication, préparation et manutention du patient puis réveil et retour à la chambre. Lʼalimentation nʼest reprise que quelques heures après le réveil mais doit être abondante pour favoriser la cicatrisation.

La contrainte est ensuite permanente par les bandages et le tout recommencera 48 heures plus tard, avec une durée de séjour dʼenviron un mois et demi.

Il faut alors ajuster lʼanalgésie par auto et hétéro évaluation de la douleur. Aucun patient nʼest laissé dans un état douloureux, « tant pour des raisons compassionnelles que biologiques ». En effet, le stimulus douloureux entraîne la libération de catécholamines qui favorisent lʼétablissement dʼun état de choc lors de lʼaccident. Il sera ensuite à lʼorigine de réactions en chaîne qui sʼopposent à la cicatrisation. Lʼanesthésiste veille donc directement sur ce « facteur ».

Contrairement à certaines rumeurs, les soins sont toujours pratiqués sous analgésie et / ou anesthésie. La conscience du patient peut être shuntée par un hypnotique, il peut être endormi avant ou en cours de soin. La prise en compte de la douleur dicte la concentration et le type de drogue qui sont ajustés en permanence. Cette étape des soins ne doit donc pas susciter de douleur physique. Certains patients ne supporteront pas la vue ou les bruits des bains et demanderont à être systématiquement endormis.

Interrogée sur un cas (voir le cas du jeune W. plus loin), lʼanesthésiste lie dʼelle-même lʼexpression « Jʼai mal » à « Je suis mal ». Mais elle précise que cette traduction dʼun mal-être par une plainte somatique ne peut être généralisée. Elle nʼest envisageable, dans certains cas, que par lʼévaluation singulière.

Elle considère lʼinfluence du psychisme du patient comme un facteur non quantifiable mais parfois important dans la cicatrisation. Cette opinion mérite dʼêtre citée car elle nʼest pas partout entendue.

Cette interaction sera évoquée aussi par le médecin du centre de rééducation. Pour lui, la sortie de lʼunivers « protégé » de Cochin crée une rupture pour certains patients qui lysent alors une partie cicatrisée. Cette réouverture cutanée lui semble lʼexpression de lʼangoisse ressentie au contact dʼautres brûlés plus avancés dans leur évolution.

Lʼexcision-greffe est une autre étape souvent nécessaire dans les brûlures profondes. Lʼintervention se déroule sous anesthésie générale et se divise en deux temps : lʼexcision des parties nécrosées doit constituer un sous-sol dermique suffisamment sain pour permettre la prise de la greffe. Le tissu à greffer est ensuite prélevé sur le patient, augmentant pour un temps la surface de peau lésée. La peau greffée est maintenue par des agrafes et un bandage compressif.

Au sortir du bloc, la surface de peau à cicatriser est donc plus importante quʼà lʼentrée. Pour le patient, cette étape thérapeutique peut sembler répéter le traumatisme cutané initial, en lʼaggravant. Cette chirurgie est sanglante, souvent cause de transfusion. Lʼacte ne peut se comparer avec un autre acte chirurgical où lʼouverture de la frontière de lʼorganisme, suivie dʼune fermeture, laisse « à lʼintérieur » les traces de la technique opératoire. Ici tout est visible de lʼextérieur : prises et poses de greffes sont définitivement inscrites à la surface du corps.

La cicatrisation obtenue, la peau ne sera définitivement stabilisée quʼau bout dʼun à deux ans. Ce délai peu atteindre cinq ans lors des peaux issues de cultures cellulaires. Quelques explications sur les processus physiologiques en jeu sont utiles pour la suite de ce mémoire.

LʼEncyclopaedia Universalis distingue cicatrisation et régénération. La cicatrisation est le remplacement par un tissu conjonctif fibreux dʼun tissu normal détruit par une agression ou par une maladie, cʼest une réparation, non une véritable régénération du tissu lésé. Certaines cicatrices sont des réparation efficaces qui restaurent la fonction normale mais dʼautres sʼaccompagnent dʼune altération de la fonction. Ce sont généralement des cellules indifférenciées du tissus conjonctif qui effectuent dʼabord la réparation ce qui inhibe la régénération des cellules spécialisées.

Dans les brûlures, lʼépithélium sous-cutané, sʼil survit, peut contribuer notablement à la cicatrisation. La constitution dʼun tissu de granulation est le précurseur indispensable du tissu cicatriciel fibreux. Lʼutilisation dʼun derme synthétique permet dans certains cas de préparer le terrain de la greffe. Il favorise la revascularisation, se laisse coloniser par les fibroblastes pour reconstituer le sous-sol détruit. LʼIntégra® est le résultat dʼune recherche de vingt ans mais dʼutilisation récente. Les résultats obtenus sont prometteurs, tant au plan fonctionnel quʼesthétique. Il coûte 320 000 francs le mètre carré.

Plus tard, des vaisseaux sanguins néoformés vont sʼunir pour former des arcades capillaires. Ceux-ci sʼallongent pour laisser circuler des monocytes qui deviendront des fibroblastes (cellules structurantes de la peau). Cʼest probablement sous lʼinfluence de forces sʼexerçant sur la blessure que les fibroblastes sʼalignent dans la direction de la peau originale. Dans tous les cas, des chéloïdes (cicatrices hypertrophiques) et des rétractions apparaissent, plus ou moins invalidantes et évoluant sur une période minimale dʼun an. Les peaux noires ou de type asiatique sont particulièrement sujettes à ces phénomènes.

Cette approche lapidaire de la physiologie de la cicatrisation évoque par les termes employés, une approche de la vie psychique. Fonction normale, agression, réparation, altération, précurseur indispensable, arcades sont autant de mots qui sʼappliqueraient à la description des mécanismes psychologiques en jeu dans la brûlure.

Je tenterai de voir, dans la deuxième partie du mémoire, à quoi pourrait correspondre une « cicatrisation » psychique.

 

Deux cas difficiles pour les soignants.

Ces actes thérapeutiques particuliers sont source dʼattitudes psychiques spécifiques des soignants. Certaines situations mʼont permis dʼobserver ces mécanismes. Les deux cas suivants rassemblent mes remarques. Ils se sont déroulés avant le déménagement du service dans ses nouveaux locaux donc dans son ancienne organisation des tâches.

A Cochin jʼai la même tenue verte et le service se compare avec celui où jʼexerçais comme kinésithérapeute à Lyon. Jʼy retrouve une équipe cohésive et des soignants motivés. Mais rien ne se passera comme précédemment.

Une seule pièce correspond aux fonctions suivantes : office infirmier, salle de staff, bureau des internes et externes, bureau du psychologue. Il nʼy avait pas de psychologue stagiaire. Je nʼai pas de vestiaire et nettement lʼimpression dʼencombrer. La lecture des revues ou dossiers médicaux se fait donc parallèlement à la pause des uns, le nettoyage du matériel chirurgical ou la discussion avec un visiteur médical vendant son derme synthétique high-tech. Lʼimmersion est inévitable et incontrôlable mais je retarde le moment du premier entretien.

Jʼassiste « de lʼextérieur » aux réunions de synthèse où sont prises les décisions thérapeutiques. Deux cas animeront particulièrement les discussions : ceux du jeune P. et de madame de S. Il me semble a posteriori, quʼil sʼagissait dʼélaborer une angoisse ressentie par tous.

 

Le cas de P.

Les brûlures siégeaient aux deux mains, étaient profondes, de pronostic fonctionnel tellement sombre quʼune amputation sera envisagée, pour permettre un appareillage utilisable. Il bénéficiera du derme synthétique expérimental extrêmement coûteux et dʼun « lambeau pédiculé de grand dorsal », transplantation après prélèvement dʼun faisceau de muscle dorsal au niveau de la main.

Actuellement, P. est apprenti mécanicien. On comprend donc lʼimportance du pronostic fonctionnel pour ce jeune manuel. Dans son dossier médical est signalé le suicide de sa mère quʼil a retrouvée pendue lorsquʼil avait quatorze ans. Cet événement est évoqué au cours dʼune réunion et son retentissement sur lʼéquipe nʼest pas objectivable. Mais il a sans doute rendu le contraste dʼautant plus vif avec la passivité de P. : il nʼest pas anxieux, pas douloureux, peu communiquant, il se plaint peu. Il ne réagit pas comme on aurait pu lʼattendre dans ce type de contexte. Du coup, il ne se prête pas à une identification contre laquelle on pourrait se défendre.

Jʼessaierai de rencontrer ce patient sans succès : replié dans son lit de réanimation, seul son visage nʼest pas recouvert de pansements. Ses mains sont tordues et immobiles. Il continue de regarder des dessins animés pendant lʼentretien, légèrement absent. Toute son histoire antérieure, présente et à venir mʼangoisse, je suis incapable de lʼécouter. Une sorte dʼempathie mʼempêche de prendre de la distance avec ce premier patient. Je me trouve comme identifié contre ma volonté. Il répond laconiquement à mes questions, je nʼarrive pas à engager de discussion. Jʼen viens à penser que ma présence doit être anxiogène pour lui !

Peu de temps après, encore hospitalisé à Cochin, il racontera le moment où il a trouvé sa mère pendue. Il était donc disposé à le dire. Mais clairement, lʼattitude de Jocelyne laissait plus de place à sa parole.

Fort de cette expérience désastreuse mais enrichissante, je cherche à me défendre contre lʼidentification. Je travaille donc les aspects biologiques de la brûlure pour renforcer cette frontière nécessaire entre le patient brûlé et moi ; je lis des articles de la revue de médecine psychosomatique pour « théoriser » un cadre. Et le prochain entretien sera avec une femme nettement plus âgée que moi (madame F. dans la deuxième partie).

 

Madame de S.

Son arrivée dans le service déclenchera dʼautres discussions. Son aspect à lʼarrivée dans le service est « épouvantable, de la bouillie, je nʼavais jamais vu ça », dira une surveillante ayant de lʼancienneté. Très gravement brûlée (visage, mains, membres inférieurs) elle sera immédiatement sédatée pour être soignée. On parlera donc exclusivement du biologique lors des synthèses. Pourtant les répercussions psychologiques rencontrent ici un écho particulier car cette femme avait eu recours à la chirurgie esthétique (lifting) et peignait. Agée de 59 ans son pronostic vital nʼa été favorable quʼaprès une période critique où la désarticulation dʼune hanche est envisagée au cours de lʼamputation du membre inférieur.

Plusieurs soignants sʼinterrogeront sur lʼutilité de leur démarche, évoquant les perspectives dʼavenir pour cette femme très urbaine. Mais la mort ne surviendra pas et cette patiente sera même transportable lors du déménagement du service. A sa sortie de sédation, elle « papotera » avec la psychologue de lʼhôpital militaire de Percy, dans un déni complet. Elle est actuellement au centre de rééducation de Coubert pour lʼappareillage des mains, du deuxième membre inférieur amputé et la conformation du visage.

Contre toute attente, elle sʼorganise très bien autour de ses évènements : elle fait des projets, reçoit de nombreuses visites, et nʼexprime aucun regret dʼavoir survécu. A lʼinverse, son mari dira : « Elle qui nʼa jamais rien fait de sa vie aurait mieux fait de mourir ». Un traumatisme aussi massif, aussi impréparé sur une personne un peu narcissique aurait pu provoquer un effondrement. Il est trop tôt pour se prononcer sur le long terme. Mais à ce stade, ce cas rappelle les limites individuelles de tout « pronostic » psychologique.

 

Conséquences psychologiques du travail avec les brûlés.

Le retentissement psychologique de ces traitements se traduit chez les patients par un vécu persécutif plus ou moins conscient (voir cas de madame S. plus loin.). Les soignants, sʼils perçoivent ce sentiment, seront placés dans une situation sadique culpabilisante. Ils doivent cependant poursuivre leur travail sans cesser complètement dʼécouter. Le mouvement est permanent entre lʼidentification et la défense contre elle.

Lorsque le pronostic vital est engagé et semble soumis à la réussite des traitements en cours, jʼai remarqué le débordement de lʼangoisse de mort dans le personnel impliqué. Il arrive un moment où le travail perd son sens tant lʼavenir est sombre en cas de succès ; cette constatation est explicite pour certains. Parfois cʼest la durée de la période dʼincertitude sur lʼissue de la réanimation qui suscite cette réaction, incertitude intolérable que la mort interromprait.

La mort donnera lieu à des rationalisations biologiques dʼaspect mécanique (volume, pression, concentration, chiffrages…). Ce type de défense contre lʼangoisse est ici doublement indispensable : dʼune part pour protéger le Moi des praticiens régulièrement confrontés aux décès et donc à un certain deuil ; dʼautre part pour alimenter la recherche de nouvelles thérapeutiques. Mais sauf quand les chances de survie sont inexistantes, tout sera toujours mis en œuvre pour la survie du malade. Dans certains cas un sentiment de toute puissance, un fantasme dʼimmortalité sous- tendent la motivation de « sauver la vie ». Mais sans ce type de moteur les soins aux personnes brûlées nʼauraient pas atteint leur niveau actuel.

Dans ces cas extrêmes, le « patron » du service doit resituer les rôles de chacun, faire preuve dʼun humour libérateur qui décentre le débat. Il doit amortir le retentissement des traumatismes verbalisés ou non et, dʼune certaine manière, les contenir.

Il doit agir en « meneur » tel que Freud lʼentend dans Psychologie des foules et analyse du Moi (1921). Certaines caractéristiques de lʼarmée peuvent sʼappliquer au fonctionnement du service : on y combat la brûlure au sein dʼune équipe où le rôle de chacun, quelle que soit sa fonction, est déterminant pour le résultat final. Les conséquences de cette organisation sont que « le commandant en chef est le père, qui aime tous ses soldats également, et cʼest pourquoi ils sont camarades entres eux ». Dans le chapitre 7 de ce texte, Lʼidentification, Freud explique que « le lien réciproque entre les individus (…) est de même nature que cette identification née dʼune communauté affective (…) (qui) réside dans le type de lien qui rattache au meneur ».

Il importe donc quʼun service de soins où la lutte contre lʼidentification aux malades est une priorité soit dirigé par un « bon » support identificatoire. Cette personnalité doit susciter un « type de lien au meneur » qui soudera lʼéquipe soignante.

Lʼexiguïté des anciens locaux impose une sorte de communauté entre tous les soignants. Cette « communauté » peut se comparer à celle des surveillants de prisons dans son rôle de défense de lʼidentité. Dans Lʼunivers pénitentiaire, Aymard et Lhuillier expliquent comment le prisonnier devient un étranger pour le surveillant, un homme radicalement différent de lui, quelquʼun quʼil ne pourrait pas être. Cette vision clivée du monde de la prison protège le surveillant dʼune identification au prisonnier qui parfois est très peu différent de lui. Le groupe des « matons » doit assurer une identité suffisamment différente du groupe des prisonniers pour permettre une vie commune étanche. Cette étanchéité rend possible le rôle professionnel de contrainte des surveillants.

Dans le service des brûlés cette identité commune de « soignant », ce groupe dʼappartenance isole de ce qui devient le groupe des malades ou « soignés ». Mais il nʼévite pas de craindre pour soi ce qui est arrivé au patient. Sans que cela soit objectivable, on ressent une sorte dʼ « enveloppe narcissique collective » (Turquet in Anzieu). Celle-ci pourrait aider lʼ « illusion groupale » (Anzieu), et renforcer la cohésion du groupe des soignants. Ces notions intuitives ne reposent que sur une expérience subjective, mais elles ont été spécifiques du travail dans ce service. Exercer comme kinésithérapeute en traumatologie, en cardiologie ou en gériatrie ne mʼa pas amené à ce type de considérations.

On peut aussi remarquer que la séparation soignant / soigné passe par le couple dʼopposés psychiques actif / passif. Le soignant debout agit sur le soigné couché. Ces situations se justifient pleinement par des raisons de technique thérapeutique. Elle renforcent cependant un clivage entre deux mondes étrangers, limitant dʼautant le « risque » identificatoire

Anzieu étudie deux cas de grand brûlés dans Le Moi-peau , à travers le témoignage dʼune de ses étudiantes. Il relève la nécessité de « mécanismes de défense collectifs contre le fantasme de la peau écorchée (…) La marge est fragile en effet entre arracher des lambeaux de peau morte à quelquʼun pour son bien et lʼécorcher vivant par pure cruauté ». Lʼexistence de cette marge est soutenue par le « sur investissement sexualisé des relations entre soignants (qui) vise à maintenir la distinction entre le fantasme et la réalité ».

Je nʼai pas repéré ce surinvestissement sexualisé, sauf si lʼon considère lʼaspect dʼidentité de groupe comme son expression a minima ; ou bien comme ce qui se dit de plaisanteries « lourdes » lors des pauses quand lʼactivité du service est intense. Mais lʼexistence des mécanismes collectifs de défense est assez clair. Sortir de leur contexte thérapeutique les soins nécessaires fait surgir des fantasmes sadomasochistes extrêmement violents quʼil importe de tenir refoulés. Le rapprochement, la proximité psychique ajoutée au contact direct et répété avec la peau blessée conduiraient-ils à leur émergence ?

Dans ce contexte professionnel difficile à supporter, la place du psychique est volontiers laissée au psychologue. Son rôle auprès de lʼéquipe est de recueillir ces difficultés, de proposer une écoute. Cette écoute peut être informelle, implicite ou

franchement inconsciente. Elle peut ainsi avoir lieu au cours des réunions de service où lʼon demandera au psychologue : « Comment va le malade sur le plan psychologique ? », comme sʼil sʼagissait dʼune composante indépendante de lʼétat général. Le quotidien des soignants peut aussi sʼentendre au cours dʼune discussion sur tel malade difficile sur le plan relationnel. Il faudra aussi savoir écouter certains conflits interpersonnels déplaçant des adaptations individuelles aux situations traumatisantes.

Lorsque je rencontre mes collègues kinésithérapeutes, je suis frappé par le rôle quʼils attribuent à la psychologue auprès des patients. Cette délégation du psychologique nʼest naturellement pas toujours fondée, même quand une psychothérapie est en cours. Mais elle illustre la distance psychique qui doit être maintenue entre soignant et soigné.

Je ne pensais pas avoir autant de difficultés à changer de fonction dans des services similaires. On pourrait craindre plus dʼune profession qui traite par le toucher manuel que de celle qui traite par la parole, à distance de lʼatteinte somatique. Paradoxalement, tout se passe comme si la proximité corporelle permettait mieux la séparation psychique. On voit quʼen fait, le travail sur le corps nécessite la création dʼune distance psychique.

Toutes les remarques précédentes resteront valables dans les nouveaux locaux du service. La tenue est identique quelle que soit la fonction dans lʼéquipe, de lʼagent de service hospitalier au chirurgien, en passant par le psychologue. La notion dʼidentité commune est cependant un peu atténuée par une répartition géographique plus séparée des tâches : office, bureau infirmier, salle de réunion et même un bureau pour la psychologue.

Lʼinstallation de sas stériles avant les chambres de réanimation lourde éloigne le patient du couloir. Il reste visible par une vitre et ses constantes biologiques sont affichées sur un moniteur informatique extérieur. Les chambres sont assez vastes et les instruments techniques ergonomiques. Ces caractéristiques correspondent à la lutte contre les infections et à une meilleure organisation du travail. Installé dans son vivarium, le malade vit en vase clôt : tous les actes de sa vie auront ce cadre pour plusieurs semaines. La chirurgie comme les bains, la « petite toilette » ou des examens radiologiques se dérouleront exclusivement là. On peut se demander si cette contrainte spatiale indispensable aux soins favorise lʼenveloppement psychique du malade.

Ces nouvelles chambres donnent lʼimpression dʼune instrumentalisation du patient. On peut la voir comme lʼexpression des fantasmes dʼimmortalité et de toute puissance : le patient ainsi présenté se déshumanise, devient une machine dont on surveille et tente dʼorienter lʼévolution physiologique, un peu coupée dʼun sujet pensant. Cette installation matérialise aussi la frontière soignant / soigné. Dans lʼancien service, il fallait entrer dans les chambres de réanimation pour contrôler lʼétat du patient.

Au total, le travail auprès des brûlés en période précoce semble nécessiter certaines dispositions psychiques. La confrontation à la proximité de la mort impose rationalisation et instrumentalisation pour refouler lʼangoisse de sa propre mort. Lʼidentification apparaît comme un autre danger du travail dans ce service. Lʼappui sur une identité groupale, lʼopposition activité / passivité, une certaine machinisation du malade contribuent à maintenir à distance le malade en tant que support identificatoire. Enfin, la subordination au « patron » autorise une déculpabilisation ici salutaire et le lien quʼil suscite avec son personnel est un des moyens de lutter contre lʼidentification au malade.

La délégation du psychique au psychologue permet au soignant de sʼadresser à un patient psychique virtuellement « partiel ». Opérant une sorte de clivage du Moi parfaitement adapté, le soignant peut écouter un malade dont il sait la souffrance psychologique tout en ne lʼentendant pas. Compatissant avec empathie lors dʼune pause ou dʼune discussion avec le psychologue, il pratique un clivage défensif indispensable lorsquʼil doit écorcher la même personne.

Lʼétude des fantasmes sadomasochiste et exhibitionniste-voyeuriste apporterait sans doute des informations sur les modalités défensives des soignants. On peut supposer que la défense contre ces pulsions rend la lutte contre lʼidentification fondamentale. Hypothèse inétudiable lors de lʼimmersion dʼun stage.

Je suis tenté de conclure cette approche des dispositions psychiques spécifiques par une hypothèse sans autre prétention quʼillustrative : les soignants semblent constituer un Moi-peau groupal renforçant le leur et destiné à compenser les atteintes de la « peau du Moi » des brûlés. On va voir dans la seconde partie ce qui pourrait fonder cette hypothèse du côté de patients.

 

2. Le patient brûlé : quelle cicatrisation psychique ?

Introduction.

Dans la première partie, jʼai tenté de montrer ce que la brûlure suscitait auprès des soignants, ce quʼelle mobilisait chez eux et pourquoi. Tous ces mouvements, perceptibles ou non dans leurs attitudes et comportements, agissent sur le malade. Naturellement, je nʼai pas pu mettre directement en évidence une interaction qui se fonde sur la complexité singulière de toute relation intersubjective. Je vais donc à présent me limiter à décrire ce que jʼai pu repérer au cours des entretiens avec ces patients brûlés.

Les cas seront relatés dans lʼordre chronologique où je les ai recueillis. Seuls les deux derniers ont « bénéficié » dʼune lecture contemporaine du Moi-peau. Pour les autres, il sʼagit dʼune interprétation après-coup. On verra que la dynamique des entretiens nʼest pas la même, ce qui rend compte de certains aspects opératoires du concept.

Je dois préciser que cet « échantillon » nʼa aucune valeur statistique, bien au contraire. Ces patients sont au croisement contextuel de mon séjour dans le service, dʼune durée suffisamment longue dʼhospitalisation, et surtout dʼun accès à la parole permettant la relation. Ils se sont par ailleurs tous prêtés aux entretiens selon une demande quʼon précisera. Aucun nʼest arrivé dans le service dans un contexte que jʼai jugé purement accidentel.

De nombreux autres entretiens, non repris ici, ne laissent aucune place à lʼinvocation dʼun acte manqué.

Apports psychanalytiques préalables.

1. Lʼimage inconsciente du corps de Françoise Dolto.

Engagé depuis plusieurs semaines dans le stage, jʼai relu le livre de Dolto à la recherche de clés pour penser ce que me racontaient les patients. Je me rappelais du concept dʼimage dynamique du corps dans son rôle dʼinterface entre le sujet et le monde extérieur. Je pensais observer dans les atteintes somatiques en quoi ce concept opératoire rendait compte de perturbations psychiques. Je vais donc reprendre très succinctement la théorie développée par Dolto, uniquement dans ce quʼelle a eu dʼéclairant pour les cas décrits plus loin.

Issue dʼanalyses dʼenfants, la genèse du concept plonge dʼemblée aux premiers temps de la vie. On verra plus loin quʼil sʼapplique chez lʼadulte aux cas psychologiques les plus sévères, renvoyant aux atteintes psychiques les plus archaïques.

Dolto insiste longuement sur la nécessaire séparation entre lʼimage inconsciente du corps et le schéma corporel. Le second relève dʼune bonne maturation neurobiologique, et repose sur des processus décrits par lʼanatomie. Il occupe le conscient et un peu le préconscient. Lʼimage du corps relève, elle, de lʼinconscient. Elle est « la synthèse vivante de nos expériences émotionnelles », « lʼincarnation symbolique inconsciente du sujet désirant ». Elle « réfère le sujet du désir à son jouir ». Lʼimage du corps est « portée par -et croisée à- notre schéma corporel ». Lʼune est sous-tendue par le désir, lʼautre par le besoin.

Chez les patients brûlés (adultes), lʼatteinte somatique nʼaltère pas un schéma corporel déjà constitué mais perturbe le fonctionnement du corps et donc sa capacité à fournir plaisir et jouissance. Le cadre porteur de lʼimage inconsciente du corps est donc modifié. On se posera la question des conséquences psychologiques pour le sujet désirant, selon son organisation préalable.

Voyons donc à quelle construction théorique de cette image Dolto est parvenue à partir dʼanalyses dʼenfants. Elle distingue trois aspects dʼune même image du corps : image de base, fonctionnelle et érogène. Lʼensemble « constitue et assure lʼimage du corps vivant et le narcissisme du sujet à chaque stade de son évolution ». Elle est une « …métaphore subjective des pulsions de vie qui, sourcées dans lʼêtre biologique, sont continûment tendues par le désir du sujet de communiquer (…) à lʼaide dʼun objet partiel sensoriellement signifié ».

Lʼimage de base est décrite, dans le parler de Dolto, comme la « mêmeté dʼêtre, connue et reconnue, allant-devenant pour chacun ». Cette mêmeté sʼorigine dans le désir préexistant à la conception de lʼenfant. Cette image passe par trois stades : image aérienne puis orale et enfin anale. A chaque stade correspondent les sensations des régions somatiques concernées. Cette image a une dimension statique.

Dolto note que cʼest au niveau de lʼimage de base quʼon saisit le mieux le conflit opposant pulsions de vie et pulsions de mort.

Lʼimage fonctionnelle est celle « sthénique dʼun sujet qui vise lʼaccomplissement de son désir ». Elle permet lʼobjectivation du désir dans la relation à autrui par la médiation des zones érogènes, « lieu où le manque sʼéprouve ».

Lʼimage érogène est à peine décrite, elle serait « le lieu où se focalise plaisir ou déplaisir érotique dans la relation à lʼautre ». Ces sous catégories de lʼimage dynamique ne permettent pas seulement de clarifier lʼexposé, elle seront utiles pour se représenter la vie psychique dʼun patient schizophrène.

Lʼimportant est donc le fonctionnement de lʼensemble ou image dynamique. Un néologisme permet à Dolto de la caractériser : elle exprime le sujet « en désirance ». Elle se schématise par « un trait pointillé, qui, partant du sujet, par la médiation dʼune zone érogène de son corps, irait vers lʼobjet ».

Lʼévolution ultérieure des images du corps sera dirigée par les « castrations symboligènes ». Il faut entendre ici les obstacles mis à lʼaccomplissement du désir qui « permettront la symbolisation des objets de jouissance révolus ». Lʼenfant devra constituer un objet transitionnel qui rétablira lʼimage du corps dans son intégrité. Lʼenfant se sentira alors « objet élu dans ses bras retrouvés après lʼépreuve ». Dʼautres modalités relationnelles vont se mettre en place après la symbiose originelle. Elles sʼappuieront sur des perceptions (olfactives, auditives, visuelles…) qui doivent constituer un continuum entre absence et présence pour permettre une bonne élaboration de lʼimage du corps.

A la lecture du résumé qui précède, on peut se demander où se situe la nouveauté par rapport à une métapsychologie classique. On retrouve directement ou implicitement les théories freudiennes de lʼétayage, du complexe dʼŒdipe, de la castration, les stades du développement… Mais le concept de Dolto rassemble, globalise, lie les éléments de la métapsychologie et y insère certaines trouvailles lacaniennes. Il met lʼaccent sur lʼimportance des vécus somatiques qui serviront dʼassise à la relation dʼobjet du sujet.

Il constitue surtout, dans le contexte de la brûlure, une sorte de représentation globale de la vie psychique du patient traumatisé. La régression quʼon retrouvera comme mécanisme de défense ou dʼadaptation aux soins ramène le sujet vers ses fonctionnements les moins élaborés. Un concept comme celui quʼon vient de décrire aura une utilité, sinon techniquement opératoire, du moins à titre de repérage pour le clinicien.

 

2. Le Moi-peau de Didier Anzieu.

Le début de lʼexposé du concept dʼAnzieu propose un commentaire du mythe de Marsyas. Il rassemble autour de cette histoire principale dʼautres invariants contemporains de son époque, les mythèmes. Au nombre de huit, ces mythèmes correspondront aux fonctions du Moi-peau, je ne les détaille donc pas. En revanche, lʼélément central du mythe mérite dʼêtre cité : « Marsyas est écorché vivant et entièrement par Apollon et sa peau vide reste suspendue ». Cette peau reste sensible aux sons quʼelle a déjà entendus et elle donne source à un fleuve qui apporte la fertilité dans la région.

Il détaille ensuite lʼontogenèse du Moi-peau. Son exposé débute par les travaux anglo-saxons, dans la perspective de Berry Brazelton, sur la « dyade mère- entourage ». Dès la naissance, lʼenfant présente une ébauche de Moi préparée par les expérience sensorielles intra-utérines. Ce pré-Moi permet la réception et lʼémission des premiers signaux et lʼexploration de lʼenvironnement à la recherche de stimulation. A ce stade on peut donc déjà parler de deux enveloppes, lʼune dʼexcitation, lʼautre dʼinscription.

Le bébé est un partenaire actif de la dyade en ceci quʼil est perçu comme source dʼun feed-back de ses soins par lʼentourage maternant. La mère est responsable dʼun feed-back en retour. Lʼabsence de sollicitation du côté de lʼentourage et / ou la passivité du bébé peuvent être pathogènes. Les premiers modèles de comportement psychomoteur se constituent à cette période dʼinterrelations précoces. Une enveloppe de maternage se constitue par lʼensemble des réponses spécifiques de lʼentourage ; une enveloppe réciproque de contrôle entoure la mère pour lʼobliger à tenir compte des réactions du bébé. Lʼenfant doit ressentir de la satisfaction lorsquʼil acquiert de nouveaux comportements. Elle sera source dʼénergie interne pour lui (« recharge libidinale ») et lui procurera le premier sentiment dʼune force intérieure. Il pourra ainsi se lancer dans des entreprises nouvelles.

Anzieu note quʼà cette époque, des réactions par exemple gustatives, prendront sens dʼune manière forcée en raison des mimiques suggestives de lʼadulte. Reprenant la théorie de Piera Aulagnier (dans La violence de lʼinterprétation), il note la violence psychique fondamentale exercée sur lʼenfant lorsque sa mère en est le « porte-parole ». Il rappelle les conséquences psychopathologiques graves qui peuvent découler des perturbations de cette étape (psychose notamment).

Il précise que la première enveloppe nʼa rien dʼabstrait pour le tout petit. Elle est pour lui « une représentation concrète qui lui est fournie par ce dont il fait lʼexpérience sensorielle fréquente, à savoir la peau, une expérience sensorielle infiltrée de fantasmes ». Par la suite, « le développement des autres sens est rapporté à la peau, surface fantasmée « originaire » ». En effet, la peau possède un « primat structural » sur les autres sens, elle contient elle-même plusieurs sens distincts « dont la proximité physique entraîne la contiguïté psychique ». Elle est surtout le seul organe des sens doué de réflexivité : je peux ressentir deux toucher en même temps lorsque je pose une main sur une partie de mon corps.

Le Moi-peau comme interface : il se constitue de deux enveloppes, deux feuillets : « lʼun externe fait des messages de lʼextérieur et qui sʼajuste (autour dʼun feuillet interne), à la surface du corps du bébé, lieu et instrument dʼémission de messages ». Une enveloppe externe trop rigide étouffera le Moi naissant de lʼenfant ; trop souple, le Moi manquera de consistance.

Il repose sur un fantasme de peau commune mère-enfant à lʼorigine dʼune « identification adhésive » à un stade de fusion narcissique primaire. Lʼétape suivante doit nécessairement conduire à des fonctionnement de plus en plus séparés des deux partenaires. Ceci requiert « lʼeffacement de cette peau commune et la reconnaissance que chacun a sa propre peau et son propre Moi, ce qui ne sʼeffectue pas sans résistance ni sans douleur ». Peau arrachée, meurtrie, volée sont les fantasmes « agissant » à cette période.

Dans le développement normal, lʼacquisition du Moi-peau propre à lʼenfant passe par un double intériorisation : dʼune part lʼinterface devient le contenant de la vie psychique ; dʼautre part lʼentourage maternant devient le monde intérieur.

Ce développement conceptuel est ensuite balisé par certains textes de Freud où seraient en germes la théorie dʼAnzieu. Lʼun des concepts repris est celui de « barrière de contact » utilisé par Freud dans Lʼesquisse dʼune psychologie scientifique. Il sʼagit dʼune barrière particulière puisquʼelle ferme, parce quʼelle est en contact, mais permet aussi le passage. La parenté est directe avec lʼinterface décrite plus haut, frontière du Moi mais passage obligé de la communication avec lʼextérieur.

Il retrouve aussi, dans la définition progressive du Moi chez Freud, certaines notions clés du Moi-peau. « Le Moi est avant tout un Moi corporel, il nʼest pas seulement un être de surface, mais il est lui-même la projection dʼune surface ». Il dérive « des sensations corporelles, principalement de celles qui ont leur source dans la surface du corps ». Cette caution freudienne est longuement soutenue par Anzieu.

Les fonctions du Moi-peau : Anzieu précise dʼabord ce que recouvre la notion de « Soi » quʼil utilisera pour sʼexpliquer. Le Soi correspond à « lʼenveloppe sonore et olfactive » autour de laquelle « un Moi se différencie à partir de lʼexpérience tactile … à lʼextérieur duquel sont projetées les stimulations aussi bien endogènes quʼexogènes ». Cette première topique sera remplacée par les instances de la seconde topique freudienne lorsque « lʼenveloppe visuelle se substitue à lʼenveloppe tactile (…) pour fournir au Moi lʼétayage essentiel ».

La description des huit fonctions du Moi-peau permet de rendre le concept plus précis et donc plus opératoire pour le clinicien. Je vais les énoncer rapidement, en les réduisant à leurs aspects « repérables » dans les entretiens que jʼai réalisés lors du stage.

Fonction de maintenance du psychisme : elle renvoie au holding de Winnicott. « Le Moi-peau est une partie de la mère –particulièrement les mains- qui a été intériorisée et qui maintient le psychisme en état de fonctionner ». Il est « un des noyaux anticipateurs du Je (qui) consiste en la sensation- image dʼun phallus interne (…) généralement parental qui assure à lʼespace mental (…) un premier axe ».

Lʼappui sur cet axe « permet la mise en place des mécanismes de défense les plus archaïques, comme le clivage ou lʼidentification projective ». Cet appui nʼest possible que si sont assurées des « zones de contact étroit et stable » et « à la périphérie de son psychisme, un encerclement (…) par le psychisme de la mère ». La notion dʼappui est très centrale pour cette fonction : Anzieu parle dʼune « identification primaire à un objet-support contre lequel lʼenfant se serre et qui le tient ».

Fonction contenante : elle repose sur « la sensation image de la peau comme sac ». Elle se met en place lorsque lʼenveloppe sonore remplace lʼenveloppe tactile, soit quand le bébé peut commencer à « éprouver progressivement ces sensations et ces émotions sans se sentir détruit ». Ce contenant nʼest pas passif, il correspond à lʼidentification projective de la rêverie diurne de la mère chez lʼenfant, ce qui rend représentable ses « sensations-images-affects ».

Le Moi-peau est ici une écorce, ce contre quoi la pulsion rencontre des limites et en permet lʼexistence psychique (« si sa source est projetée dans des régions du corps dotées dʼune excitabilité particulière »).

Cette écorce doit être complémentaire dʼun noyau précédemment évoqué pour fonder « le sentiment de la continuité du Soi ».

Fonction de pare-excitation : cʼest dʼabord la mère qui jouera ce rôle avant quʼil ne sʼétaye sur la propre peau de lʼenfant. Il sʼagit de protéger le psychisme des excès dʼexcitation.

Fonction dʼindividuation du Soi : « sentiment dʼêtre un être unique », sentiment dʼexistence des frontières du Soi.

Fonction dʼintersensorialité : le Moi-peau joue le rôle dʼune « surface psychique qui relie entre elles les sensations de diverses natures et qui les fait ressortir comme figures sur ce fond originaire quʼest lʼenveloppe tactile ». On peut la comprendre comme une fonction dʼintégration des diverses sources sensorielles. Lʼidée que le Moi-peau constitue une toile de fond originaire sera utile plus loin.

Fonction de soutien de lʼexcitation sexuelle : Le Moi-peau « capte sur toute sa surface lʼinvestissement libidinal », un peu comme la peau déclenche lʼexcitation lors des rapports sexuels génitaux. Les conditions dʼinvestissement libidinal du Moi-peau seront déterminantes pour le destin de lʼexcitation (narcissique, homosexuel ou pervers).

Fonction de recharge libidinale.

Fonction dʼinscription des traces : il enregistre les « pictogrammes » (selon Piera Aulagnier), il est le « parchemin originaire (…) dʼune écriture préverbale faite de traces cutanées ».

 

3. La régression dans la métapsychologie freudienne.

Concept piège par sa théorisation complexe et inaboutie dans la métapsychologie freudienne, la régression est victime de son utilisation très répandue dans le langage courant. Elle est pourtant citées par tous ceux qui se sont penchés sur la psychologie des patients brûlés hospitalisés. Avant même dʼen préciser lʼacception « orthodoxe » pour la vérifier sur les cas observés, on peut rappeler ce que la situation subie par le patient contient de potentiellement régressif.

Dans les pages précédentes, jʼai évoqué la passivité indispensable au bon déroulement des soins. Le malade doit se laisser faire, accepter dʼêtre lʼobjet dʼun autre qui lui impose des actions thérapeutiques contraignantes. Il sait que sa guérison -souvent sa survie- dépend de son consentement. Il est amené, de fait, à laisser tout ou partie de son autonomie dans les mains dʼun autre. Il est placé et doit se placer dans une situation de dépendance. Le malade est « baigné », entièrement nu, porté couché par des soignants debout. Simplement aperçue à travers la vitre de surveillance dʼune chambre de réanimation, cette scène renvoie lʼobservateur au bain du nourrisson. Lʼadulte brûlé doit se soumettre à une situation quʼil nʼa pas vécue depuis sa toute première enfance.

Il est souvent nourri par sonde naso-gastrique. Lors de la réanimation intensive il sera aussi sondé pour uriner sans contrôle et sa respiration prise en charge par une machine invasive réglée par les soignants. Le parallèle avec la vie utérine et les premiers mois de la vie peut être poursuivi par la perception de sons et images incompréhensibles, lʼestompage du rythme nycthéméral et la sensation de flottement du corps liée au lit fluidisé.

Toutes ses conditions agissent sur le patient en le plaçant dans une situation régressive, au sens commun dʼun retour en arrière quant à son mode de fonctionnement global antérieur.

Lʼévocation de la théorie freudienne de la régression rendra compte de lʼadaptation nécessaire du sujet psychique à ces nouvelles conditions de vie. Elle permettra de voir en quoi la régression est un véritable mécanisme de défense du Moi, et ici du fonctionnement du Moi-peau altéré. Un court résumé des divers aspects du concept chez Freud constituera une grille de compréhension des cas rencontrés.

Le vocabulaire de la psychanalyse fournit une synthèse précise des pistes ouvertes par Freud dans sa conceptualisation de la régression. Laplanche et Pontalis écrivent : « Dans un processus psychique comportant un sens de parcours ou de développement, on désigne par régression un retour en sens inverse à partir dʼun point déjà atteint jusquʼà un point situé avant lui ».

Ils distinguent ensuite trois sens : lʼun topique où lʼon doit retrouver une succession de systèmes psychiques parcourus selon une direction donnée. Lʼautre temporel où le sujet revient à des stades dépassés de son développement. Enfin un sens formel qui correspondra le mieux à la description globale de la vie psychique des patients brûlés : « passage à des modes dʼexpression et de comportement dʼun niveau inférieur du point de vue de la complexité, de la structuration et de la différenciation ».

Le brûlé passe une grande partie de son temps à somnoler dans un état de semi veille. Il aura en revanche des difficultés à trouver le sommeil le soir (cas de W. et de madame S.). Dans Lʼinterprétation des rêves, Freud utilise la notion de régression : le contenu manifeste du rêve « se présente principalement sous forme dʼimages sensorielle (…) quasi hallucinatoires ». Ces images proviennent du parcours régrédient des perceptions de veille ( les « restes diurnes ») au cours du sommeil. Ce phénomène est responsable de la très grande illusion sensorielle que fournit le contenu manifeste du rêve. Cette régression topique se retrouve dans certains processus pathologiques comme lʼhallucination. On verra plus loin quelles conséquences aura ce mécanisme psychologique sur les patients et quelles hypothèses on peut en tirer.

La régression peut aussi se comprendre comme « un retour de la libido à des voies latérales de satisfaction, à des objets antérieurs ». Il sʼagirait dʼune réactivation dʼun stade antérieur à partir du suivant. La définition du Vocabulaire insiste enfin sur les différentes acception possibles du concept de régression qui sʼétend du mécanisme normal du rêve à certains aspects pathologiques de la pensée des schizophrènes. Lʼarticle articule aussi ce concept avec ceux de fixation et de compulsion de répétition. On peut aussi penser à un lien avec celui de traumatisme.

 

Études de cas.

Dans les exemples qui suivent, je tenterai de montrer la pertinence des concepts développés et éventuellement leur aspect opératoire au cours des entretiens. Ces entretiens avaient pour but le soutien psychothérapeutique et lʼétude.

 

Madame F.

Agée de 49 ans, elle arrive dans le service suite à un accident domestique. Ses brûlures siègent au niveau du membre supérieur gauche, main comprise et de lʼensemble du décolleté et des seins. On lit dans son dossiers les circonstances suivantes : brûlure par inflammation de la chemise en faisant de la cuisine. Elle aurait des antécédents dʼépilepsie.

Le contact nʼest pas très bon avec le personnel qui la trouve hautaine et autoritaire, un peu trop « duchesse ». La psychologue qui lʼa vue une fois me demande de la rencontrer. Je trouve donc à me coincer entre le lit de la voisine et divers appareils de surveillance post-opératoires. Elle fait bien mieux que moi abstraction de lʼagitation ambiante (va et vient du couloir, télévision, alarmes…) et me raconte ravie les conditions de lʼaccident. Très cohérente et cultivée, elle parle comme dʼune autre de cette femme dont la manche a pris feu mais qui a continué de cuisiner. Le feu reprenant cette fois sur le ventre elle se décide à ôter ladite chemise en synthétique. Mais les boutons résistent et elle hésite avant de les arracher pour se dégager. Aucune douleur nʼest relatée, pas de sentiment de panique, un récit descriptif précis mais atone ne fait état dʼaucun affect.

Le résultat somatique est plus affecté : le deuxième degré superficiel évolue en profond et il faudra greffer. Selon les modalités quʼon a décrit plus haut, dans un soucis esthétique et fonctionnel, le derme sera préparé par de lʼIntégra®, coûteuse technique de pointe. En effet la rétraction de la peau du cou est dʼun pronostic sévère. Mais madame F. semble être dans une « belle indifférence ».

Lʼabsence dʼaffect, ce sentiment de parler dʼune autre, et maintenant cette belle indifférence : quelle structure sous-tend cet assemblage ? Je cherche à évaluer ce quʼil en est de ses relations aux autres. La triangulation œdipienne décrit un père décédé il y a douze ans dont elle dira peu de choses. Le personnage du frère aîné, architecte, est nettement plus présent même sʼ il « ne fait pas tout ce quʼil pourrait pour elle ». Cʼest pourtant lui « qui a été défiguré (…) quand il a appris lʼaccident». Il a une amie, dévalorisée (« elle est bien gentille »), mais qui est une proche de la famille. Il ne vit pas avec elle.

La mère « nʼarrive pas à se faire à lʼidée que je puisse vivre seule ». Elle était avec sa fille au moment de la brûlure. Elle dira de la scène « tu as eu un retour de flamme ». Cette expression sonne étrangement quand on connaît lʼâge de madame F. qui « a essayé de vivre avec quelquʼun, mais ça nʼa pas marché».

Elle est ennuyée de donner autant de soucis à ses proches. Dʼautant que cela lui rappelle ce repas où toute la famille réunie était dans lʼattente de résultats dʼexamens pour suspicion de cancer. Il nʼy avait finalement rien.

La patiente nʼa pas de mal à sʼendormir, elle chasse facilement des remémorations de feu en faisant un moulinet avec son bras brûlé. A mon air dʼincompréhension quand elle me fait cette démonstration, elle mʼexplique : « oui, cʼest comme si je chassais les mauvaises idées ». Elle me raconte aussi quʼelle a pu prendre correctement en charge son épilepsie à lʼâge de quatre ans, lorsquʼelle a retrouvé dans lʼannuaire le nom du médecin qui lʼavait soignée auparavant.

Elle décrit son parcours professionnel sur un mode discrètement paranoïde : « le destin…la chance…une force extérieure à elle qui lʼempêche de réussir…les employeurs qui profitent dʼelle » . Elle se dit au chômage en raison de la fin des aides de lʼEtat. Elle ne veut surtout pas que ses proches sachent quʼelle nʼa pas dʼemploi.

Elle se défend du traumatisme subi par une euphorie un peu hypomane : « Ce sera un nouveau départ…lʼoccasion de tourner une page…jʼaurai plus confiance en moi ». Jʼessaie de rationaliser cette tendance en transformant lʼévénement en expérience. Mais elle utilise aussi le déni : les médecins lui font part de leurs inquiétudes sur la cicatrisation de son cou ; elle me soutient que tout va bien, cʼest ce quʼon lui a dit. Il nʼest pas encore temps de la détromper et dʼailleurs elle nʼentendrait pas plus mon discours : à ce moment, ce cou est si peu le sien.

Elle ne parle pas de son épilepsie mais plutôt « de crises de mal-être ». Elle a bien eu une encéphalite grippale dans la petite enfance mais ensuite plus rien. Les crises nʼont repris quʼaprès la mort de son père, lorsque tous « se sont sentis bien seuls ». Aujourdʼhui elle les gère elle-même mais les craint toujours lorsquʼelle manque de confiance en elle. Elle les sent venir « ici » (elle me montre son sternum).

Elle ne cessera de mʼappeler docteur alors que je me suis présenté comme psychologue et non médecin et que jʼai fait la distinction avec le psychiatre. Elle aura cependant de moins en moins de conversation tandis que se précise mon diagnostic de personnalité narcissique à traits hystériques ici décompensée sur un mode un peu limite.

Plusieurs semaines après sa sortie de Cochin, je suis allé visiter le centre de rééducation de Coubert. A cette occasion jʼai pu revoir cette patiente. Toujours altière, dépareillant par sa coquetterie avec les autres brûlés, elle mʼaccorde volontiers un moment. Elle nʼest pas une malade comme les autres, le personnel ne sʼen rend pas compte, ses vêtements compressifs ne sont pas à assez sur mesure. Jʼapprends par elle quʼelle touche le R.M.I. et non le chômage comme elle me lʼavait laissé entendre.

Lorsque je me renseigne sur les techniques de kinésithérapie utilisées pour les brûlés, madame F. est entre les mains dʼune collègue qui étire son cou aux cicatrices rétractiles et disgracieuses. Dans cette situation dʼaltération de son image, elle ne me reconnaîtra pas.

Il est clair quʼelle ne déprime toujours pas. Au mieux on peu la trouver contrariée, mais cela ne permet guère une prise en charge psychologique, à supposer quʼelle soit souhaitable (et souhaitée).

Quelle lecture peut-on faire de ce cas dans la perspective des éléments théoriques décrits plus haut ? Quelle cicatrisation psychique, recherchée ou subie observe-t-on ?

Mise au centre dʼun dispositif de soins qui secoue toute la famille, elle profite dʼune affection inhabituelle et justifiée par son état. Elle est entourée, enveloppée dʼun amour adapté qui rend le bénéfice secondaire tellement supérieur aux contraintes somatiques quʼelles semblent inexistantes. Pourtant le préjudice esthétique et érogène est à craindre dans une lésion des seins. Faut-il penser à un faible investissement libidinal de cette région, antérieur à lʼaccident : une image inconsciente du corps incomplète qui rend cette perte supportable ? Mais lʼabsence dʼaffectation somatique est globale et renvoie plutôt à une organisation limite.

Cependant les circonstances de lʼaccident, en deux temps, avec retour vers le feu après lʼinflammation de la manche amènent à lʼhypothèse dʼun désir inconscient de se brûler plus ou ailleurs. On peut alors invoquer une tentative désespérée dʼexcitation de la peau du Moi pour raviver les fonctions de communication et dʼinterface du Moi-peau. Dʼautres fantasmes plus archaïques peuvent être à lʼorigine de ce passage à lʼacte. Dans tous les cas, le concept de Moi- peau ouvre des pistes interprétatives.

Le feu ne semble pas ici porteur seulement de signification sexuelle secondarisable. Il évoque une fascination plus archaïque au cours des entretiens sans que cela soit repérable dans le discours. Ceci ne signifie pas quʼil nʼy ait aucun symbolisme du feu sous-jacent mais que ses conséquences semblent plus importantes que sa nature elle-même. Pour répondre ici à la question : « Pourquoi le feu ? », je suis tenté de répondre dans une formulation « Dolto » : « Parce que la peau ».

Anzieu, dans le chapitre 9 du livre, titré : « Altérations de la structure du Moi- peau chez les personnalités narcissiques et les états limites » détaille le fonctionnement du Moi-peau. Il propose pour les personnalités narcissiques « un besoin de se suffire de sa propre enveloppe psychique, de ne pas garder avec autrui une peau commune qui signe et provoque sa dépendance envers lui ». Le sujet doit donc solidifier son enveloppe « pour abolir lʼécart (…) entre lʼimage quʼil donne de lui et celle quʼon lui renvoie ». Mais cette solidité se paie dʼun « manque de souplesse et la moindre blessure narcissique la déchire ». En effet cette enveloppe est restée la peau de la mère que le sujet « revêt, triomphant ». Elle est « brillante, idéale ».

Les éléments du discours trahissent cette peau commune avec la mère jamais abandonnée. Elle donne lʼimage de la duchesse quʼelle aimerait être comme pour le devenir. Lorsquʼelle cache à sa famille son chômage, elle tente de donner chez eux lʼimage de ce quʼelle veut –et croit ?- être. Mais sa réalité sociale, au R.M.I. sans éclat finit par déchirer lʼenveloppe, la blessure narcissique est trop ouverte, elle fait une crise de mal-être (ou dʼépilepsie). Elle régresse alors vers un fonctionnement plus limite où la brûlure peut être vue comme un paroxysme mais dont on observera encore des séquelles lors des premiers entretiens. Puis en se réorganisant, elle reprend son fonctionnement normal.

Dans ce cas particulièrement, cʼest bien la peau et ses fonctions psychiques sous forme de Moi-peau qui ébauchent une lecture interprétative de lʼhistoire. La brûlure et le feu ne sont « que » les moyens trouvés par le sujet psychique pour arriver à ses fins : obtenir une épaisse cicatrisation de la peau du Moi.

 

Monsieur G.

Est un maçon de 54 ans, installé depuis plus de trente ans en France, au fort accent Portugais. Il est adressé en deuxième intention par un service généraliste. Il est reçu dans le service des « petits brûlés » (sans réanimation) pour brûlures profondes des deux mains (et superficielles du visage). Lʼamputation du 5ème doigt est longuement discutée dʼemblée : la brûlure est en troisième degré, donc emboligène, mais le 4ème et 5ème doigts constituent la « main de force » pour les préhensions. Une arthrodèse réalisée secondairement permettra la conservation du doigt au prix dʼune fonctionnalité inférieure.

Assez fermé à son arrivée, il ne se plaint pas et coopère le plus possible. Cʼest un «bon malade» dont lʼaspect psychologique est à peine évoqué aux réunions de synthèse. Une infirmière me demandera cependant dʼaller le voir parce quʼelle lui trouve « les larmes un peu souvent au bord des yeux ». Dʼhabitude rompue à ce qui figure dans le cahier de soins sous lʼintitulé « relation dʼaide », je me demande pourquoi ce bon malade inquiète cette infirmière expérimentée.

La lecture de ses antécédents mʼapporte une première réponse. On lit : « émasculation par suite de tortures ». Jʼy apprend aussi lʼétat éthylique dans lequel monsieur G. se trouvait au moment de lʼaccident.

La sortie rapide de lʼhôpital ne permettra que trois entretiens. A posteriori, je ne suis pas sûr que dʼautres auraient été nécessaires. Monsieur G. me raconte une journée « comme toutes les autres ». Il était « peut-être un peu plus fatigué que dʼhabitude ». Le soir il fait bouillir son bleu de travail mais en soulevant la marmite elle lui échappe des mains. Elle ripe sur ses genoux et il tombe dans lʼeau bouillante. Il « ne sait pas ce qui sʼest passé dans sa tête » , a peur dʼétouffer, retombe. Il appelle Dieu et saint Antoine.

Lʼaccident est relaté avec angoisse, comme revécu et accompagné de mouvements expressifs. Le tout me semble parfaitement adapté à la situation vécue.

Un tout autre récit monopolisera son discours pour les deux tiers restants de lʼentretien et la quasi totalité du suivant. Il raconte sa première nuit dans lʼautre hôpital où il a été mis à jeun en vue dʼune intervention (qui nʼaura pas lieu). Il se décrit persécuté par une infirmière impitoyable qui lui « refuse même quelques gouttes dʼeau ». Il la menace, impuissant. Cette scène lʼa marqué, il me la racontera plusieurs fois avant que son intensité sʼestompe. A lʼopposé, les soins prodigués à Cochin sont idéalisés.

Je discute avec lui le personnage de lʼinfirmière sadique en rationalisant son attitude professionnelle ; jʼessaie dʼéloigner dans le temps cet événement.

Le dernier entretien tranche avec les deux précédents : « Il a compris beaucoup de choses ». « Si ses mains le lui permettent, il fera le bien ». « Il ne sera plus jamais comme avant ». Surpris par cette position soudain différente, je tente de le modérer mais lui en laisse le bénéfice. Il se rappelle aussi dʼun autre séjour dans le même hôpital mais qui sʼétait très bien déroulé.

Durant ces entretiens, la question de son émasculation nʼa pas lieu dʼêtre évoquée. Elle sous-tend vraisemblablement la scène du premier hôpital qui lʼa ravivée en le rendant impuissant face à une femme. Je me suis limité à une attitude de soutien psychothérapique où il est tenu compte de lʼévénement, du côté du clinicien, sur le mode du non-dit.

Revu plusieurs semaines plus tard à Coubert, monsieur G. est toujours très optimiste et participe activement à sa rééducation. Il se rappelle un peu de moi. Pour lui, le centre de rééducation, moins protecteur que Cochin, est plus adapté. Et ce petit doigt nʼa pas été amputé, il est au contraire tenu bien droit par lʼarthrodèse.

Cette histoire sʼéclairera encore lorsque monsieur G. racontera à la psychologue de Coubert la vérité sur son absence dʼorganes génitaux. Il sʼagit en fait dʼune malformation congénitale dont on imagine sans peine ce quʼelle a pu déclencher dans un petit village du sud Portugal en1946. Il inventera lʼémasculation par torture après avoir fui ses origines, pour sʼéviter la honte de son enfance.

Le cas de monsieur G. nʼappelle pas les concepts de Dolto ou Anzieu pour se comprendre. On est en prise directe avec la castration anatomique sans rapport avec un trouble de lʼidentité sexuelle. Sans doute assis sur une solide névrose de caractère, monsieur G. ne rend pas opératoire un concept quʼon pouvait ici attendre, celui dʼimage inconsciente du corps. Celui de Moi-peau nʼest pas plus éclairant.

On sera aidé par une métapsychologie orthodoxe et ses théories de la répétition et de la régression. Lʼacte manqué de la brûlure, dans un contexte éthylique, correspond bien à lʼexpression dʼaffects dépressifs latents. Il est ici surdéterminé par le symbolisme propre au feu dans le registre du divin. Mais la suite de son histoire de brûlé met au second plan peau, brûlure et feu. Ce qui est traumatisant pour lui cʼest cette scène de nuit avec lʼinfirmière qui répète une impuissance subie depuis lʼenfance.

Le surinvestissement du petit doigt quʼil veut absolument conserver -avec les risques quʼil sait- est peut-être une façon inconsciente dʼempêcher la répétition dʼune amputation originaire. On peut imaginer que cette malformation de naissance a conduit à une fixation nécessairement prégénitale de lʼinvestissement des organes génitaux manquants. Lʼinvestissement du 5ème doigt comme substitut sʼexplique alors par une régression temporelle vers cette fixation antérieure. Mais cette fois lʼissue lui est favorable, en conservant ce doigt, il retrouve dʼune certaine manière un organe ayant toujours manqué. Le bénéfice est de taille.

 

Le jeune W.

Agé de plus de seize ans, W. paraît plus jeune : frêle, de petite taille, il a gardé un visage très enfantin. Il est pourtant en apprentissage dans le secteur des « métiers de la forêt ». Il arrive de Normandie suite à une brûlure par flamme lors dʼune séance de bricolage avec des amis. « On étais sept copains dans un grand garage, on voulait réparer une mob. (…) pour décalaminer le pot, un copain lʼastique avec de lʼessence qui était dans un seau ». Le plus âgé « sort un briquet vide de gaz mais la pierre a fait une étincelle (…) lʼautre a pris le seau pour aller jeter dehors lʼessence en feu ». W. est sorti de derrière un véhicule au moment où lʼessence est projetée. Il est gravement brûlé sur le thorax, le cou et une partie des avant-bras.

Lors du premier entretien, il mélange tutoiement et vouvoiement et son émotivité est très labile. Il nʼexprime aucune colère contre ceux qui ont mis puis projeté le feu. Il pense être sorti dans une huitaine de jours. Je nuance ce délai. Je lis dans son dossier quʼil vit avec sa mère, ses parents étant séparés. Celle-ci lui rendra des visites fréquentes quʼil apprécie ; elle sort spontanément de la chambre lors des entretiens psychologiques.

Il est anxieux quant à la suite du traitement et se montrera assez agressif avec les soignants. Ses réveils de bains thérapeutiques sont marqués par une plainte dʼavoir froid et par la peur de mourir. Ce nʼest pas la version quʼil me donnera des évènements. Deux raisons expliquent cette divergence : dʼabord la nature des produits utilisés durant le bain. Aux hypnotiques ayant un effet hallucinatoire sur certains sujets sʼajoutent des benzodiazépines anxiolytiques et des dérivés morphiniques. Une amnésie chimique (recherchée) peut donc effacer ce moment. Mais dans le cas de W. on peut penser à un mécanisme de défense plus ou moins inconscient visant à éloigner des affects dépressifs sous-jacents ravivés par les conditions des soins quʼon a déjà décrits.

En effet dans les entretiens suivants, W. aura sur lui-même un discours dévalorisé quʼil projettera sur les soignants : « Je les entends se moquer de moi, ils ont raison : être en 4ème à 17 ans… ». Puis évoquant la reprise de la vie dʼ « avant » : « Elle est nulle ma vie ». « Ca sert à quoi ? » « Je mʼentendrai pas mieux avec ma mère ». Propos sans doute communs à de nombreux adolescents mais ici appuyés sur des identifications très incertaines. Si la mère semble être étayante, il parle de son père comme dʼune personne malade depuis longtemps. Une maladie dans laquelle « il lui manque quelque chose, je ne sais pas exactement quoi » (maladie endocrine ?). Lʼinfirmière responsable de lui les premiers jours, lorsquʼil ne pouvait pas se servir de ses mains pour téléphoner, me raconte : « Quand il parle à son père, il dit : « Ne tʼen fais pas, je vais mʼen sortir, faut pas pleurer… ». Alors quʼil se plaint beaucoup plus à sa mère avec qui il est désagréable. »

Dans le registre identificatoire, on peut signaler aussi sa gêne lorsquʼon lui dit que la peau à greffer sera prise sur les fesses. « Parce que les fesses on ne les montre jamais, hein ? ». Il rougit en pensant quʼil faudra utiliser des cosmétiques pour atténuer les rougeurs du cou la première année : « Il ne faudra pas que je me trompe avec ceux de ma mère ». Il cherche un support lorsquʼil me rencontre : « Vous avez déjà été brûlé vous ? ».

Au cours des entretiens, la douleur sera le baromètre de son moral. Mise au premier plan et presque seule dans le discours au début, elle laissera progressivement la place aux problèmes quʼon vient dʼévoquer. Elle sera souvent la cause dʼappels au moment de lʼendormissement. Elle fera un pic à quelques heures de la sortie du service, elle sera calmée par un Tranxène®.

W. est, dans mon « panel », le seul chez qui la plainte somatique remplaçait directement une demande psychologique. Il finira par entendre que je ne viens pas pour traiter cette douleur là. Mais il restera dans le vague de ses problèmes, préférant me donner une image « virile » de lui. Je favoriserai dʼailleurs cette réassurance narcissique en soulignant ce quʼil y avait dʼadulte dans son attitude. Mais en fournissant cet appui, je lui fermais la possibilité de parler de ses faiblesses. Aussi jʼévoquais et banalisait le recours aux « psy ». Il a depuis trouvé à qui parler au centre de rééducation de La Musse où il est actuellement.

Au total on repère chez W. une personnalité à fond narcissique mal assuré car reposant sur un support identificatoire masculin insuffisamment consistant. La situation hospitalière des soins de la brûlure finira par constituer une enveloppe de nature à renforcer la peau du Moi par une sorte dʼhyper stimulation cutanée. Cet élévation de lʼexcitation et, par défense, de la fonction de pare-excitation est bénéfique sur la solidité de lʼécorce du Moi. Elle évite lʼémergence de la dépression. Mais elle sera un obstacle à la régression comme le traduisent les difficultés dʼendormissement. La cicatrisation psychique de W. contribuera peut-être à soutenir ses repères identificatoires mais au prix dʼune fermeture dʼune partie de son monde intérieur aux autres et à lui-même.

Lʼaccident peut être compris comme une tentative inconsciente de traverser lʼépreuve du feu, dʼaccéder à un autre statut de sujet mais aussi comme une tentative dʼautolyse a minima. Il aura à choisir entre le bénéfice secondaire de sa brûlure -lʼidentité partielle de brûlé- et lʼélaboration des affects constitutifs de sa personnalité.

La théorie de fonctionnement du Moi-peau exposée dans le cas de madame F. sʼapplique ici aussi. Elle propose un autre éclairage. En très net décalage entre ce quʼil aimerait être et lʼimage quʼil reçoit de lui, W. subit une blessure narcissique qui finit par déchirer la peau du Moi. La brûlure intervient alors comme recherche dʼune cicatrice qui épaississe lʼécorce du Moi.

Les conséquences sur la dynamique des entretiens de ces perspectives théoriques se complètent et permettent un balisage plus large de lʼattitude clinique à adopter et des mouvements psychiques souhaitables pour la psychothérapie.

Le clinicien peut se sentir frustré dʼavoir ainsi à limiter son action au soutien nécessaire et suffisant au bon déroulement des soins, sans aller au delà, à la rencontre dʼun sujet psychique plus profond. Il peut aussi tirer une certaine satisfaction professionnelle à sʼêtre inséré dans un travail dʼéquipe où son rôle portait sur une sorte dʼaide à la cicatrisation psychique.

 

Madame C.

Entrée dans le service presque exactement 4 ans après une première immolation, madame C. nʼest pas une « bonne malade ». Elle sʼoppose à lʼexcision- greffe prévue, est dʼhumeur instable, ne communique pas. Elle présente un cas histologiquement intéressant de re-brûlure sur zone cicatricielle quʼil faudra retraiter. Un puissant cocktail chimique atteste de la gravité chronique de sa maladie mentale. Vue depuis le couloir, elle est corpulente, massive. Elle présente ce visage figé des patients longtemps psychiatrisés, au regard fixe et vide. Elle suscite un curieux mélange dʼintérêt médical et de peur de lʼétranger. Elle nʼexprime aucune plainte somatique.

Dans le sas dʼaccès, tandis que je mʼhabille pour entrer dans sa chambre, jʼessaie de mʼéquiper de « neutralité bienveillante » pour débuter lʼentretien. Elle répond aux questions laconiquement, après un long temps de latence, nettement ralentie. Elle fixe lʼécran de la télévision éteinte en me parlant. Elle nʼest pas là mais ses propos sont cohérents et adaptés. Cʼest dans la motivation exprimée de son acte que le dérapage commence : « Ca faisait plus dʼune semaine que la grande télé aurait dû être réparée (…) on mʼavait interdit des sorties, des activités (…) alors ça mʼest monté à la tête, jʼai mis le feu à ma chemise de nuit. Je voulais en finir. Un ami mʼa éteinte parce que jʼétais tombée dans les pommes(…) Heureusement jʼai pu dire au revoir à mon mari et mes enfants qui étaient là quand je suis partie. Ma fille était très gaie. ( ? ). Oui, contente de me revoir ».

La première fois quʼelle sʼétait brûlée, en mettant le feu à sa robe de chambre, « cʼest parce quʼelle avait des amants ». Son dossier raconte aussi sa mise sous la tutelle dʼun mari quʼelle a brûlé avec de lʼeau bouillante. Elle est en hôpital psychiatrique la majeure partie du temps depuis une vingtaine dʼannées. Sa fille aînée est mariée, madame C. apprendra sa grossesse pendant son séjour à Cochin. Son fils vit « toujours dans les jupes de son père ».

La description de son vaste contexte familial (onze enfants, elle est la sixième) fait ressortir une mère « autoritaire, très droite » et lʼabsence de discours sur le père. Sa belle-mère est « envahissante, veut tout diriger ». Cʼest à cause dʼelle que son mari ne lui téléphone pas.

Elle a perdu son premier enfant « dans un accident volontaire . ( ? ). Oui, en tombant, le ventre sur le dossier dʼun fauteuil ». Elle regrette de nʼavoir pas pu être aidée à ce moment par sa mère, qui venait de mourir. Cʼest à la même époque quʼelle perd un frère aîné. Cette concentration de décès explique peut-être son opposition aux soins lorsquʼelle est justifiée par : « Jʼai déjà assez souffert ».

Ses quelques phrases sont à rapprocher de lʼépaisse camisole chimique quʼelle porte : elles ne sont que la partie émergée de son iceberg de délire. A travers des traits paranoïdes, mélancoliques et /ou schizoïdes, la psychose est observable comme à la loupe.

Si lʼon rassemble les éléments concernant le corporel, limités à ce qui est dit ou repérable durant le séjours dans le service, on obtient un tableau très particulier. Dʼabord déniée, la brûlure est ensuite revécue par hallucination : « Ca brûle encore là » dit-elle en montrant ses cuisses. Le fonctionnement dʼun corps non investi est ensuite lʼobjet de certitudes délirantes qui sʼopposeront à la nécessité des soins : « Ca cicatrisera tout seul avec la nouvelle pommade, je ne sens plus le feu. Je ne donnerai pas mon accord pour la greffe ».

Le bain en revanche ne pose aucun problème, elle en parle avec le sourire et raconte spontanément des souvenirs de piscine « prescrite par une bonne psychiatre ». Elle est contente lorsquʼelle peut faire quelques pas, mʼexplique quʼelle voudrait « aller se refaire une santé dans une maison de repos où on mange bien, seulement de lʼentrée mais cʼest très copieux ». Le corps semble pouvoir lui apporter un certain bénéfice.

Lʼexcision-greffe aura néanmoins lieu, quand nécessaire dans la cicatrisation. Elle aura un effet jouissif net. Revue quelques jours après, elle est radieuse. Le contraste est perçu par toute lʼéquipe : « Elle est rayonnante ». Elle me fournit un autre de ses traits de rapport au corps en évoquant avec une surprenante expression de plaisir quʼelle sʼest « coincé la main » dans lʼappareil de manutention qui la soulève du lit vers la baignoire. Lʼensemble de lʼhistoire se teinte alors dʼun masochisme primaire abyssal.

Dolto explique que le concept dʼimage inconsciente du corps permet, au niveau de lʼimage de base, de repérer le conflit entre pulsions de vie et de mort. Pour elle, les pulsions de mort sont « le fait dʼun corps non alertable par le désir », elles « incitent le sujet à se retirer de toute image érogène ». Elle pense que lʼétude de lʼimage du corps, « en tant quʼelle est substrat symbolique, pourrait contribuer à éclairer le terme de Ça ». Les tensions venues du corps doivent sʼhumaniser par la parole de lʼautre pour que lʼimage du corps permette la communication. Autant dʼétapes qui semblent manquer chez madame C.

Dans ce cas dʼimmolation, on peut repérer lʼaction de la pulsion de mort telle que décrite plus haut : « Je voulais en finir ». Comme sʼil sʼagissait de rendre le corps inerte et non « alertable par le désir ». Comme sʼil fallait se débarrasser de ce corps avec lequel elle ne communique pas avec les autres et dont elle parle comme dʼun corps étranger.

Dans la psychose, le patient « reste captif dʼune image incommunicable (…) où ne peut se manifester quʼun être-chose (…) sans plaisir ni peine ». Lʼabsence de parole est la cause de ce dysfonctionnement de lʼimage du corps. « Dans ce cas, il y a tout de même « de » lʼimage du corps, mais tellement archaïque, image sensorielle fugace, floue et sans mots pour la représenter, quʼil nʼy a pas de possibilité de communiquer ». Il nʼy a pas eu de symbolisation de lʼimage du corps et tout ce que vit le sujet sʼinscrit dans un code non communicable.

La séparation du schéma corporel et de lʼimage du corps « crée comme une rupture de lʼespace et du temps, une faille (…) où lʼenfant bascule dans lʼimaginaire dʼun désir dissocié de sa possible réalisation ». Le masochisme à lʼœuvre ici est-il une replongée dans cette faille archaïque ?

On peut repérer la séparation schéma corporel / image inconsciente dans lʼaffirmation délirante de madame F. : « Je nʼai plus de seins à cause des médicaments quʼils mʼont donné ». Le schéma corporel comme repérage anatomique fonctionne mais lʼimage du corps associé à cette région est incommunicable. Pour elle, la zone (érogène ?) des seins a disparu de la réalité délirante de son corps. Elle projette la responsabilité de cet acte sur un monde médical persécuteur. Son image du corps déformée exprime sa tendance paranoïde.

Le Moi-peau ne mʼa permis ici aucun repérage, aucune représentation de la vie psychique du patient : on est bien en deçà de la constitution dʼune enveloppe, interface de communication avec les autres. Seul le cas de masochisme pervers relaté par Anzieu dans la revue de médecine psychosomatique pourrait établir un pont avec madame C. . La prégnance psychique de la pulsion masochiste y est aussi extraordinairement agissante. Ce qui peut renvoyer aux racines communes de certaines perversions graves avec la psychose.

Lʼimage inconsciente du corps, ici gravement pathologique semble faire agir le sujet « conscient ». Présente comme un filtre dans la disposition psychique du clinicien, elle permet une écoute plus attentive, moins étrangère à ce qui sous-tend le discours du patient. Elle atténue lʼeffet inquiétant de ces entretiens, créant un espace où recueillir ce qui est dit. Elle ne donne malheureusement pas de prise sur lʼensemble.

 

Madame S.

Elle sʼest brûlée par accident, après inflammation du gaz propulseur dʼun aérosol par la cigarette. Les brûlures concernent le thorax, le cou, les deux membres supérieurs et une partie du dos. Elles sont en deuxième degré profond et évolueront vers du troisième, indicateur dʼexcision-greffes étendues à venir. Elle est restée plus de trois jours dans sa chambre dʼhôtel « par peur de se faire engueuler par le patron » avant dʼarriver dans le service. Elle présente en conséquence de ce séjour en milieu sceptique une multitude dʼinfections (et des poux) mais son état général est étonnement satisfaisant.

Rencontrée une première fois par la psychologue du service, elle est désorganisée, inconsciente de la gravité de ses blessures et légèrement hypomane. Lors du premier entretien que jʼai avec elle quelques jours plus tard, ce tableau se complète dʼune tendance au « coq à lʼâne », de perceptions hallucinatoires et dʼun discours à logique interne inadaptée. « Des psychologues jʼen ai déjà vu 1, 2, 3, 4, 5. Je vous ai déjà vu »… « Je dors bien / je suis réveillée par la vision du feu ». Elle me raconte un film où « lʼargent circule entre les gens pour des raisons quʼelle a bien compris, elle …». Elle voit chaque soir plusieurs films dʼhorreur où des gens brûlent, elle « sait bien que cʼest à la télé, mais ça lui fait revivre (…) comme quand elle avait failli se noyer, après elle voyait beaucoup de films où les gens se noyaient ».

Revoir en ayant lʼimpression de le revivre un traumatisme nʼest pas pathologique en soi. Mais avoir besoin de se convaincre quʼil sʼagit dʼun film extérieur à soi relève dʼun autre registre. Dans le même entretien, elle évoque succinctement un réveil dʼanesthésie « Où elle ne savait plus très bien où elle était dans sa tête ». Lʼanesthésiste me relatera un réveil délirant, inhabituel aux doses de Ketalar® (hypnotique) employées. Lors des bains suivants, une dose même « filée » de cette substance sera perçue par la malade qui demande « ce qui la fait partir ». Cette sensibilité peut-être dʼune origine biochimique inexpliquée.

Lʼhypothèse dʼune structure limite chez cette femme explique sur un autre plan sa sur-réceptivité à un produit dont certains effets hallucinogènes sont voisins du L.S.D. utilisé par les toxicomanes. Tout se passe comme si la drogue nécessaire au soin venait déstabiliser lʼéquilibre précaire maintenu par madame S. entre délire et réalité. Sa position est intéressante : elle semble dire un arrimage, une défense efficace contre le délire dont elle percevrait la menace. Cette défense est fragile : elle perçoit lʼeffet de doses que ne percevraient pas les autres patients comme une perte de contact avec la réalité. Cette hypothèse psychopathologique ne choque pas les anesthésistes, qui en émettent dʼautres, neurophysiologiques. Ces tentatives dʼexplication ne sont pas antagonistes, on peut même se demander si elles ne sont pas complémentaires.

Au cours des entretiens suivants, mise en confiance, elle me détaillera ce premier réveil délirant. Elle est « emmenée en ambulance du lit à la baignoire » – distants dʼun mètre- quʼelle me montre comme pour me prouver que ce quʼelle a ressenti nʼest pas possible. Elle est « découpée en morceaux », entend des bruits métalliques puis « mise en boites de conserves par des Asiatiques ». On cherche à obtenir dʼelle un argent quʼelle nʼa pas. Elle est enfermée dans une cabine téléphonique et ne peut sortir rejoindre sa fille.

Elle se croit morte, ou préférerait lʼêtre que de subir cela une deuxième fois. « Jʼaime mieux avoir les douleurs ». « Si cʼest ça la drogue, merci bien ». Elle termine cette description très angoissée. Je lui explique les effets secondaires indésirables du produit, souvent rencontrés dans un autre service où les doses sont plus élevées. Elle nʼest pas la seule à avoir vécu cela, cʼest lʼhypnotique et non elle qui est en cause. « Alors la prochaine fois, changez de produit, parce que les éléphants roses… »

Il y aura encore un réveil difficile où « elle est suspendue au plafond, les infirmières lèvent la tête pour me parler ». Mais elle « regarde le niveau de la fenêtre pour voir quand elle redescend ». Elle redescend dʼailleurs dans la réalité, de la position haute à basse du lève-malade pour revenir de la baignoire au lit. Elle sait quʼil sʼagit dʼune hallucination puisquʼelle se repère à un élément fixe extérieur. Mais plusieurs jours plus tard, son discours trahira toujours un doute quʼelle raisonne : une conviction délirante dʼavoir réellement vécu cette lévitation.

Sa proximité avec la folie sʼexplique psychologiquement par son histoire. Née métissée, hors mariage, dʼune mère normande et dʼun père Noir, elle nʼest pas reconnue par lui et élevée par sa mère. Dans les années soixante lorsquʼelle acquiert la parole, sa mère lui interdit de lʼappeler maman et ne lʼappelle que par son prénom. Personne ne doit savoir quʼelle est sa fille, « surtout avec sa couleur de peau ». Une double contrainte paradoxale organise leurs rapports : tu es ma fille et tu ne dois pas lʼêtre (pour les autres). Cette honte dʼavoir une fille nʼempêchera pas la mère de répéter le même scénario, deux fois, avec le même homme. Au point que madame S. lui demande un jour « pourquoi elle avait recommencé si cʼétait pour quʼils vivent la même chose quʼelle ».

Décidément robuste, madame S. grandit et se marie, a une fille reconnue par le père. Les rapports sont conflictuels avec sa mère mais celle-ci leur fournit un logement lorsque lʼOPAC leur impose de quitter leur appartement sʼils ne lʼachètent pas. Elle « envahit » lʼappartement prêté, « veut tout diriger, même lʼéducation de ma fille ». Elle tente en particulier dʼobtenir de sa petite fille quʼelle nʼappelle pas sa mère « maman, parce que cʼest démodé » mais par son prénom. Sʼensuit un conflit plus violent que les autres avec sa mère et une situation sociale précaire les conduit à lʼhôtel. Le père « repart vivre avec sa mère en province ». Sa fille « devenue trop difficile à élever » avait été mise en pension par lʼassistante sociale, « mais cʼest moi qui ait lʼautorité ». Son frère décède subitement : « Il avait repris des amphétamines pour son travail de prof de gym (…) Il mʼavait dit que ma mère pétait les plombs chez eux aussi ». Cʼest à ce moment que la brûlure intervient.

Elle sait quʼon lui demandera pourquoi elle nʼest pas allé plus tôt se faire soigner. Elle finira par me dire quʼelle avait peur de laisser sa fille seule avec sa mère. La suite des événements justifie ses craintes : la grand-mère est actuellement le seul lien entre la mère et la fille. Madame S. est découragée, « elle gagne toujours (…) on est encore plus quʼavant dans ses filets ».

Quʼen est-il de la régression chez cette patiente ? Peut-elle se reposer sur ce mécanisme pour supporter ce qui lui arrive ? Ici elle ne permet pas la reconstitution dʼun stock de représentations de satisfaction. La régression induite par la situation hospitalière ne lui est pas profitable non plus. Elle se dit fatiguée par les soins et appréciera lʼannonce dʼune semaine de pause chirurgicale, imposée par la reconstitution tissulaire des zones donneuses de greffes. Elle doit « contrôler » son fonctionnement psychique et ne peut se laisser aller à une somnolence récupératrice. Avec la régression le délire sʼapproche, et elle le craint préconsciement.

Anzieu écrit dans le chapitre 9 déjà cité : « les états limites sont exposés à des régressions analogues à des épisodes psychotiques transitoires…». « Le sentiment de la continuité du Soi est, dans les états limites, facilement perdu ». Il explique : « cʼest la structure dʼensemble du Moi-peau qui est altérée (…) dʼoù des troubles de la distinction entre ce qui vient du dedans et ce qui vient du dehors ». Le sujet éprouve des difficultés à contenir les « affects qui constituent le noyau existentiel de la personne ». Alors « le contenu mal contenu devient un contenant qui contient mal ».

Je ne retiens dans ce passage que les éléments repérés chez madame S.. Le concept dʼAnzieu aura dans les entretiens une utilité clinique nette pour moi. Je tenterai dʼaider la patiente à différencier le dedans du dehors après les épisodes délirants : « fonction dʼindividuation du Soi ». Lʼécoute du vécu du traitement de la peau sera orientée par sa valeur symbolique -non dite- de reconstitution dʼun « contenant ». Trois autres fonction décrites pour le Moi-peau sont déficitaires : principalement celle de maintenance du psychisme. On peut en effet se demander quelle structures ont pu ici sʼappuyer à un « objet-support contre lequel lʼenfant se serre et qui le tient ». Les troubles portent aussi sur les fonctions de pare-excitation et dʼintersensorialité.

Ce découpage en « fonctions » du Moi-peau lui donne une dimension dynamique plus précise dans la psychothérapie. Il permet une traduction plus fine du discours et donc un meilleur ajustement de ce que le clinicien renvoie.

Lʼétude de ce cas manque cependant totalement de recul : madame S. est actuellement toujours dans le service et les entretiens se poursuivent. Sa demande est indirecte, elle me remercie quand je pars mais lʼéquipe me renvoie le bénéfice quʼelle semble en tirer. Venant pour aider sa cicatrisation psychique, je creuse a minima dans ses souvenirs, ravivant des représentations pour tenter de mieux les comprendre. La réorganisation des morceaux laissés épars par le traumatisme de la brûlure et de ses suites passe ici par de douloureuses remémorations. Cet aspect induit une relation thérapeutique crainte mais bénéfique.

La répétition, de type transférentiel, de modalités relationnelles à la mère, explique ici la crainte de lʼautre. Le repérage de ce processus mʼa incité à la prudence. Je me suis cantonné à un rôle de soutient cicatrisant, fonction professionnelle attendue dans ce service. Dʼune certaine manière, jʼai ramené cette relation dans lʼenveloppe du Moi-peau groupal des soignants. Il nʼest pas certain que cette patiente soit demandeuse de plus, dans ce service ni à lʼextérieur. Si elle peut à lʼavenir éviter de se replacer « dans les filets de sa mère », elle aura déjà acquis une expérience inespérée.

 

Conclusions.

Soigner la brûlure serait donc une tâche spécifique, nécessitant certains mécanismes psychiques dʼadaptation. Vivre une brûlure importante impose dʼautres processus. Ecouter, à la période proche de lʼaccident, lʼhistoire du patient brûlé, appelle certains concepts. Lʼensemble de ces actions ou vécus, somatiques ou psychiques, baigne cet univers quʼest le service des brûlés.

Les hypothèses ou simples propositions métaphoriques avancées dans ce mémoire nʼont de sens que dans ce contexte. Cʼest dans les limites de ce cadre « expérimental » que je vais les reprendre maintenant.

Lʼimaginaire collectif, sous-tendu par les processus évoqués plus haut, apporte des éléments dʼexplication pour certaines attitudes de soignants ou de soignés. Il peut être invoqué comme lʼun des sens surdéterminant la représentation du feu.

Dans le cas de W., le feu nʼest pas « choisi » inconsciemment par hasard. Il renvoie au sexuel et à une sorte de rite de passage, thèmes génériques de la symbolique du feu. Chez madame F. le symbolisme est transparent dans lʼexpression « retour de flamme ». Retour dʼune flamme jamais allumée avec un autre ou trop présente entre sa mère et elle. Pour madame C., dans son passage à lʼacte délirant, le feu est lʼanéantissement et lʼaccès à un autre monde, il est le moyen dʼexprimer « ce qui lui est monté à la tête ».

Cet aspect sexuel du feu est celui que lʼon a rencontré dans Sur la prise de possession du feu. La présence de la flamme apporte un étayage polysémique à ces représentations.

Dans la brûlure par eau bouillante (monsieur G.), ce sens nʼest pas évident. Un cas actuellement hospitalisé de brûlure par arc électrique ne se prête pas non plus à cette lecture métaphorique.

Cʼest alors la peau qui propose un motif inconscient de brûlure. La peau comme enveloppe du corps à faire exister au prix dʼune excitation destructrice. La peau et sa brûlure comme moyen de se saisir soi-même, de se trouver. Explication parfois intuitivement ressentie qui sʼappuie ensuite sur les concepts dʼAnzieu et de Dolto dont je réexaminerai plus bas lʼapport.

La brûlure et ses conséquences somatiques nʼétait pas recherché chez les patients que jʼai rencontrés, à lʼexception de madame C., qui ne découvrira cette jouissance masochiste quʼavec lʼexcision-greffe. Le souvenir de son ancien traitement a-t-il inconsciemment « motivé » sa récidive ?

De leur côté, les soignants possèdent, de fait, le même imaginaire collectif que les brûlés. On a vu quʼils sʼorganisaient pour que leur vie psychique soit la plus étanche possible à celle des malades. Jʼai détaillé plusieurs mécanismes de défense contre lʼidentification et proposé lʼhypothèse dʼun Moi-peau groupal pansement de la peau du Moi des brûlés.

Jʼentends par là cette nécessité de communauté protectrice mais cicatrisante pour le psychisme des patients. Un peu comme si la relation duelle ne permettait pas à la fois la sécurité du soignant et la cicatrisation psychique du patient. Sans doute le face à face qui mêle psychique et somatique est-il insoutenable, aux deux protagonistes. Il impose à chacun un clivage du Moi auquel participe la présence du psychologue.

Le psychologue sʼintègre dans le dispositif de soins apporté au patient. Représentant du psychique, on lui attribue la fonction de réparer ce que le traumatisme de la brûlure a lésé. Il est ainsi lʼespace psychique commun entre soignant et soigné, sorte de médiateur implicite, de tiers « extérieur ». Il sert dʼinterface lorsque lʼempathie est débordée et / ou lʼidentification dangereuse. Ceci explique les demandes de soutien plus souvent exprimées par lʼéquipe que par le malade. Il faut que quelquʼun entende ce que ressentent les soignants de la souffrance psychologique du brûlé. Douleur psychique difficilement maintenue hors du Moi par un patient dont toute lʼénergie est mobilisée à « sauver sa peau ».

Marta Alué, brûlée à 80%, décrit ce combat psychologique permanent dans Sauver sa peau . Elle détaille sa lutte pour préserver sa personnalité « dʼavant » malgré la répétition persécutive des soins. Elle se rend compte de modifications qui correspondent en fait à sa structuration progressive autours de traits obsessionnels. Elle décrit des soignants qui « craquent ». Elle ne répond pas à la question quʼelle pose en épilogue : « Est-ce que ça valait la peine ? ».

Le clinicien -surtout débutant- trouvera un appui utile dans les concepts exposés dans ce mémoire. Une pensée technique guidée par des repères conceptuels précis permet de définir un cadre pour une psychothérapie dite « de soutien ». Lʼécoute des histoires profondément tristes et souvent pathétiques des patients tend à faire glisser le contre-transfert vers un apitoiement sans dynamique. Lʼentretien devient alors discussion, la clinique sʼenlise dans une relation floue vaguement réparatrice mais sans possibilité de déclencher un mouvement psychique à vocation thérapeutique. La relation qui mʼa semblé fonctionner dans ce but est un mélange de curiosité intellectuelle et dʼintérêt humain, confirmant cette idée dérangeante quʼ « on ne fait pas de bonne clinique avec de bons sentiments ».

Dans son Intervention sur le transfert , Lacan nous propose un passage dont la simplicité permet une compréhension immédiate. « …il nʼy a de progrès pour le sujet que par lʼintégration où il parvient de sa position dans lʼuniversel : techniquement par la projection de son passé dans un discours en devenir ». Un paragraphe plus loin il écrit que « le transfert a toujours le même sens (…) nous rappeler à lʼordre de notre rôle : un non-agir positif en vue de lʼorthodramatisation de la subjectivité du patient ».

Amener le brûlé à projeter ce quʼil a vécu –et devra vivre- dans son discours en devenir nʼest certes pas possible, particulièrement à la période des premiers soins. Et le passé dont parle Lacan remonte sans doute au delà du traumatisme récent des brûlés. Néanmoins cette idée peut guider un entretien où semblent se dire des répétitions. On tentera alors dʼadopter lʼattitude psychique dʼun « non-agir positif » pour que le patient puisse regarder ce quʼil est en train de vivre depuis une position légèrement moins subie.

Autant dire que la marge de manœuvre est étroite si lʼon veut éviter lʼexcès dʼune interprétation sauvage ou lʼinutilité dʼune écoute compatissante. Dans ces situations où la dimension dʼacte manqué nʼest pas reconnue par le patient, cette hypothèse de fonctionnement inconscient est une gêne à lʼécoute. Une fois établie, elle catalyse les éléments du discours, vraisemblablement au détriment dʼautres pistes.

Le psychologue est amené à écouter un patient qui ne le demande pas toujours pour le sortir dʼune situation où lʼont mis des motifs quʼil ignore plus ou moins consciemment. Sʼil arrive à poser un cadre, il devra lʼadapter aux conditions de son exercice dans ce service.

« Participer à la cicatrisation psychique du brûlé » est une fonction qui mʼa permis dʼétablir les limites de ce cadre spécifique. Cette représentation des processus psychologiques en cours chez le patient correspond aux adaptations des concepts développés dans le traitement de la brûlure. Avec les cas rencontrés, la relation peau du Moi – peau organe lésé prend une dimension quasi palpable. Le va et vient est permanent entre ces valeurs symboliques et anatomiques dans lʼécoute clinique comme dans la vie psychique du patient. Il finit par délimiter un espace dʼintersection, celui de la cicatrisation psychique.

Dans un article intitulé Pour une métapsychologie analogique. Fécondité de lʼhétérogène , Pierre Fédida prêche au contraire pour une séparation des « sciences du vivant ». Il pointe à juste titre les « occurrences contre-transférentielles (…) du processus de la maladie organique et des ses éventuels espoirs de guérison ». Dans le cas des brûlés cette occurrence provient autant de lʼétat somatique que psychique du patient, elle est incontournable.

Il dit plus loin : « La richesse (…) des symptômes en analyse est telle (…) quʼon aurait bien tort de renoncer à leur imagination métapsychologique au profit incertain dʼune anthropologie biologique » ; « …le rapprochement des domaines fausse les analogies et bloque, en quelque sorte, leur imagination spéculative ». Opinions vérifiées dans ce mémoire : il est clair que la comparaison terme à terme des processus de cicatrisation physiologique et psychique est stérile. De plus, la clinique psychanalytique auprès des brûlés et son cadre particulier ne sont pas « la cure » et son cadre rigoureux où Fédida écoute la richesse des symptômes.

La cicatrisation psychique nʼest quʼune métaphore personnelle de la psychothérapie des brûlés. Elle sʼest imposée à moi au cours de cette clinique en prise directe avec le traumatisme somatique. Elle est peut-être une défense contre- transférentielle aux situations vécues. Comme toute tentative dʼexplication, elle vient rassurer celui qui lʼénonce et elle ferme sans doute une partie de lʼ « imagination spéculative ».

Elle me semble aussi ouvrir une piste de recherche à définir, sur les rapports cicatrisation cutanée – cicatrisation psychique. Cette étude courte pourrait ainsi se prolonger utilement pour tenter de dégager des invariants, plus précis et moins subjectifs.

 

Juin 2000.

Service des brûlés, docteur Wassermann. Hôpital Cochin 75679 Paris cedex 14.

Responsable : Madame Magne. Séminaire : Madame Harrus. Supervision : Madame Valentin.

Je remercie Jocelyne Magne qui mʼa ouvert les portes du service des brûlés, me permettant dʼy effectuer un stage extrêmement enrichissant, ainsi que le docteur Wassermann et toute son équipe pour leur accueil compréhensif.

 

Bibliographie.

Allué, M. Sauver sa peau. Editions Sali Arslan, Paris, 1996.
Anzieu, D. Le Moi-peau. Dunod, Paris, 1995.
Anzieu, D. Altération des fonctions du Moi-peau dans le masochisme pervers in Revue de médecine psychosomatique n° 2, 1985.
Aulagnier, P. La violence de lʼinterprétation. P.U.F., Paris, 1975.
Dolto, F. Lʼimage inconsciente du corps. Seuil, Paris, 1984.
Fédida, P. Pour une métapsychologie analogique. Fécondité de lʼhétérogène in Somatisation psychanalyse et sciences du vivant. Collectif. Editions Eshel, Paris, 1994 Freud, S. Lʼinterprétation des rêves, P.U.F., Paris, 1996.
Freud, S. Psychologie des foules et analyse du Moi in Essais de psychanalyse. Payot, Paris, 1981.
Freud, S. Sur la prise de possession du feu in Résultats, idées, problèmes, II. P.U.F., Paris, 1992.
Kafka, F. La colonie pénitentiaire. Folio essais, Paris, 1992.
Lacan, J. Intervention sur le transfert in Ecrits. Seuil, Paris, 1966.
Laplanche J. et Pontalis J.B. Le vocabulaire de la psychanalyse. P.U.F., Paris, 1994. Lascault, G. Le corps dans lʼart contemporain in Corps, Encyclopaedia Universalis, 1998.
Nothomb, A. Mercure. Albin Michel, Paris, 1998.

Wassermann, D. Les brûlures : généralités, principes de traitement. Editions de lʼ A..P.-H.P.,1989.

Ziller, C. , Paraf, A., Cruickshank, A.. Régénération et cicatrisation in Encyclopaedia Universalis, 1998.