La psychanalyse : une théorie « fumeuse » en tabacologie ?

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La psychanalyse : une théorie « fumeuse » en tabacologie ? 

 

DIU de Tabacologie Universités de Paris 11 et 12 Année 2009

 

 

Introduction.

Psychologue de formation psychanalytique, je me suis intéressé, lors des enseignements du DIU de Tabacologie, aux approches psychothérapeutiques évoquées par les différents intervenants. J’ai ainsi pu situer ma pratique dans les courants de pensée d’aujourd’hui. Les explications données aux étudiants sur les thérapies comportementales et cognitives (TCC) permettaient de se représenter cette approche. En revanche, lorsque la psychanalyse a été citée, il n’était pas évident d’en saisir l’intérêt.

Les différents courants de la psychanalyse en font une théorie complexe, souple et nuancée, souvent réduite à des concepts caricaturaux qui paraissent alors un peu « fumeux ». Cette réduction ne donne pas envie d’en savoir plus sur cette pratique. Les causes de ce phénomène sont multiples et font ailleurs l’objet d’abondants débats.

Cependant, dans le cadre de la consultation d’aide au sevrage tabagique, la rencontre avec le patient dépendant pose au psychothérapeute des difficultés que l’approche par les TCC ne suffit pas à résoudre. Dans ce face à face, certains concepts psychanalytiques peuvent fournir une aide au clinicien. Ils ne s’opposent pas aux théories cognitives, ils permettent de penser certaines singularités intrapsychiques et interindividuelles. Dans ce mémoire, j’essaierai de rendre ces concepts intelligibles en en situant l’intérêt pratique.

Je m’appuierai pour cela sur ma pratique. En effet, ma connaissance subjective du tabac est particulièrement pauvre. J’ai bien essayé de me mettre à fumer à l’adolescence mais sans succès… Fumer n’était pour moi qu’une profonde aberration. J’étais donc très démuni lors de mes premières consultations d’aide au sevrage tabagique. Ma culture psychanalytique était insuffisante pour penser, et donc espérer aider, les patients que je rencontrais en Rééducation Fonctionnelle Cardiaque.

Reçus pour diverses maladies cardiaques (dilatation, pontage, greffe…) ou vasculaires, j’étais surpris des tableaux psychologiques qu’ils présentaient. A ce stade post-traumatique précoce, certains semblaient déjà avoir oublié ce qui venait de leur arriver, comme ces patients qui ne cessent pas de fumer alors même que les amputations se succèdent. La dépendance n’était donc pas qu’un mot, un concept, mais bien la cause concrète de leur impossibilité d’arrêter de fumer. Je suivais en parallèle de ce début de pratique les cours du DIU. Ils m’apportaient des outils nouveaux que je mettais en pratique. Mais je restais sur ma faim de psychanalyste : la richesse des rencontres avec les patients ne me semblait pas se résumer entièrement aux modèles cognitifs et comportementaux.

Pour autant, cette question ne me semblait pas avoir été traitée par la psychanalyse, bien que l’image de Freud avec son cigare soit très connue.

C’est donc d’abord avec le livre de Philippe Grimbert “Pas de fumée sans Freud” que j’ai cherché à comprendre ce qui n’avait pas pu lui échapper. Cette première approche du tabagisme par la psychanalyse m’a beaucoup appris. Je rappellerai ce que fut sa relation au cigare car elle a profondément influencé sa théorisation. Freud, fumeur dépendant, a peu écrit sur le tabagisme. Mais Grimbert nous livre, en creux, ce qui, dans la théorie psychanalytique elle-même, porte la marque de cette dépendance. Il s’agit de comprendre comment la gestation freudienne de la psychanalyse en fait un outil de choix pour éclairer la dépendance tabagique.

J’approfondirai ensuite cette approche psychanalytique en m’appuyant sur le lumineux travail d’Odile Lesourne “Le grand fumeur et sa passion”. Psychanalyste de terrain, elle s’est employée à expliquer les mécanismes complexes et paradoxaux rencontrés dans le tabagisme, tant d’un point de vue collectif que par des études de cas. Elle explore des concepts psychanalytiques expliquant chronologiquement le développement la problématique psychique du grand fumeur. Ce paradigme constitue un corpus théorique un peu abstrait et présuppose une connaissance de la psychologie. J’illustrerai son argumentaire en le rapprochant de notions, de questions ou d’exemples rencontrés en consultation de tabacologie, pour le rendre plus concret.

Ceci me permettra de signaler quelques concepts qui peuvent s’avérer pertinents en consultation de tabacologie.

  

La théorie psychanalytique sous dépendance tabagique.

Freud, penseur dépendant.

Le livre de Philippe Grimbert, « Pas de fumée sans freud » montre comment le tabagisme et le cancer ont influencé la manière dont est née la théorie freudienne.

Freud alors “simple” neurologue s’essaiera à la cocaïne et s’en trouvera “très satisfait”, c’est la peur de l’accoutumance qui l’amènera à arrêter.

Il ne sera pas capable de cet arrêt pour les cigares : Freud fume pratiquement sans discontinuer. La photo en couverture de nombreuses parutions des textes de Freud donne le ton : tous ceux qui s’intéressent au personnage la connaissent. Elle illustre des idées répandues dans le milieu psychanalytique. Le cigare serait, dans cet imaginaire collectif, un alter ego intérieur lors de ses réflexions personnelles, un passage obligé lors des réunions avec les premiers disciples et pourrait être à l’origine de la durée type de la séance de psychanalyse (45 minutes).

Creusant au-delà de ces image, Grimbert relie la naissance des premiers concepts à la dépendance de Freud au tabac. Pour cela, il se plonge dans sa correspondance. En effet, pendant plusieurs années, il écrit quotidiennement à Fliess et cette relation épistolaire rappelle celle de l’analysant avec son analyste. Grimbert “psychanalyse” donc cette correspondance, très abondante et très intime. Il la rapproche de la chronologie des élaborations théoriques, pour montrer à quel point celles-ci sont influencées, souvent inconsciemment, par le rapport de Freud au tabac.

Ainsi, dans ses lettres, Fliess lui fera toujours remarquer la toxicité de son tabagisme. On peut retenir quatre effets de ce jugement sur la naissance de la théorie de Freud :

– il déploiera toutes les ruses de l’analysant qui veut conserver son symptôme hors de portée de l’interprétation de l’analyste. Il tentera même de démontrer le bien fondé de son habitude pour son travail intellectuel, voire son bénéfice pour ses troubles cardiaques : c’est ce qu’il nommera la résistance du patient à la résolution des ses souffrances.

-lors des périodes d’abstinence tabagique qui lui sont très difficiles, Il essaiera de faire changer le jugement de Fliess, d’obtenir un assouplissement, un adoucissement. Mais celui-ci restera intraitable, n’acceptera jamais de rentrer dans ce jeu qui consiste à nier la toxicité de son tabagisme alors qu’il la connaît parfaitement. : belle expression de l’abstinence dont Freud fera l’une des règles fondamentales de la situation analytique. Dans le cadre d’une analyse, on tente par là de faire prendre conscience au patient ce mécanisme inconscient. C’est donc en tant que fumeur frustré par son “analyste” que Freud développera ce concept dont il fera une des règles qui définissent le cadre de la cure analytique.

-il reconnaît la valeur du diagnostique médical de Fliess, lui suppose même une supériorité de jugement sur la question. En renonçant à obtenir sa compassion, c’est-à-dire en installant plus fortement son interlocuteur dans une position d’analyste il y a renforcement du transfert, qui permettra à Freud d’aller plus loin dans son “auto-analyse”.

-refusant toujours de prendre en compte les avis médicaux formels, sa théorie se modifie : le Moi n’est plus une force unifiée mais peut être l’objet de division. Conflit du Moi interdicteur avec la dépendance. Pour concilier ces deux tendances opposées, le Moi se divise : Freud décrira plus tard le clivage du Moi.

Cependant, tout se passe comme si Freud souhaitait éviter d’analyser cette part de lui-même qui investit le tabac. Lui si sincère dans l’étude de son inconscient, il laissera cet objet à l’écart de son introspection, tout comme il reste une part d’inanalysé après une cure. Le tabac restera “un punctum caecum, un point aveugle dont sa théorie n’essaiera jamais de faire le tour”.

Lorsque son auto-analyse sera proche de la fin, il traverse cette phase proche du “désêtre” de celui qui, sorti de ses symptômes, trouve la vie un peu plate, ou, comme dit Lacan, “Les non dupes errent”. Freud écrit : “…les bons cigares me sont interdits (…) Je végète (…)”.

Freud liquidera son transfert pour Fliess, mais il ne se défera jamais de son attachement aux cigares.

Retenons dès à présent que c’est le tabagisme, objet d’un investissement massif qui imposera des inflexions dans la réflexion freudienne. Cette dépendance ne sera jamais dépassée et la conceptualisation en rendra compte.

“J’estime que je dois au cigare un grand accroissement de ma capacité de travail et une meilleure maîtrise de moi-même”. (Je) “répugne beaucoup à me priver de ce plaisir”. Les cigares sont son “arbeitsmittel”, substance de travail : non seulement ils auront permis à Freud d’expérimenter subjectivement les concepts précités, mais ils sont la condition sine qua non à la poursuite de son élaboration.

Grimbert propose de relire “Les Trois Essais sur la théorie de la sexualité” où succion, et masturbation sont des termes que Freud utilise également pour décrire le tabagisme.

Enfin, Freud va ressentir les premiers signes de la maladie qui l’emportera : un cancer de la bouche. S’il restera aveugle, attribuant même au début au cigare des vertus anti-oedémateuses, dans sa théorie s’introduisent la pulsion de mort, et le plaisir de l’auto destruction. Soit l’intrication d’Eros et de Thanatos comme conflictualité fondamentale de la vie psychique.

Grimbert continue son interprétation en faisant remarquer combien l’angoisse de castration, l’angoisse de mort rappellent le rapport de Freud à l’objet cigare.

La théorie du fétichisme, elle aussi, est superposable à son rapport au cigare.

Durant 16 années, Freud souffrira de son cancer pour lequel il sera opéré 30 fois. Avec une remarquable indifférence, il ne cessera jamais de fumer.

 

Transfert, abstinence, concepts nés du tabagisme de Freud.

Arrêtons-nous sur deux de ces premiers concepts, de manière très simple, pour en montrer l’intérêt pour le tabacologue.

Le transfert est “un processus par lequel les désirs inconscients s’actualisent sur certains objets (dans le cadre d’un certains type de relation établi avec eux et) éminemment dans le cadre de la relation analytique. “… Terrain où se joue la problématique d’une cure psychanalytique, son installation, ses modalités, son interprétation et sa résolution”.

Freud éprouve et renforce la solidité de sa relation transférentielle autour de la question du tabac : il accepte pour un temps la frustration imposée par Fliess justifiée par les sentiments transférentiels qu’il lui porte. Cette frustration lui permet de ne pas être avec lui dans une relation amicale mais bien dans une relation où Freud pourra en quelque sorte s’entendre parler.

Cette relation transférentielle s’installera toujours entre le tabacologue et son patient, sans commune mesure avec l’ampleur et les possibilités qu’elle offre dans la cure analytique type, bien entendu. Mais le thérapeute, surtout s’il s’engage dans un suivi, doit avoir présent à l’esprit cette dimension propre à une situation cadrée pour être thérapeutique : en acceptant le contrat, même implicite, le patient situe le praticien dans une position de savoir, de pouvoir, qui pourra être utile mais aussi se retourner contre celui-ci.

L’abstinence, vécue par Freud initialement pour le cigare, va devenir une règle de la pratique analytique : “la cure doit être menée de telle façon que le patient trouve le moins possible de satisfactions substitutives à ses symptômes”. La substitution évoquée par Le Vocabulaire de la Psychanalyse est symbolique, elle n’exclut pas, au contraire, la substitution nicotinique. S’abstenir dans le cadre de l’aide au sevrage tabagique, c’est ne pas rentrer dans le jeu du patient. Par exemple, quand celui-ci essaie d’obtenir par la compassion une modification d’un conseil du thérapeute. Ainsi, le patient peut-être renvoyé à lui-même et à ses motivations profondes : il n’est pas là pour obtenir quelque chose du thérapeute mais de lui-même. Il en résulte a frustration, cette “condition du sujet qui se voit refuser ou se refuse la satisfaction d’une demande pulsionnelle ».

On trouve dans l’ouvrage de Philippe Grimbert la profonde influence de la dépendance tabagique de Freud dans le mouvement introspectif qui sera à l’origine de sa théorisation de la psychanalyse. Utiliser dans la réflexion sur le tabagisme des outils créés “grâce” à lui s’avère-t-il pertinent ? C’est ce que nous allons examiner à présent.

 

La dépendance tabagique à la lumière de la théorie psychanalytique.

“Le grand fumeur et sa passion”

Odile Lesourne utilise les concepts psychanalytiques pour expliquer une psychologie collective et individuelle du tabagisme. Son ouvrage est fondé sur une étude qualitative approfondie de 52 entretiens réalisés par des cliniciens avec pour seule ligne directrice le tabagisme des sujets rencontrés. Cette méthode lui permet d’élaborer toute une série d’hypothèses sur le fonctionnement psychologique des fumeurs. En se centrant sur les grands fumeurs, elle met au jour des mécanismes plus saillants que chez les fumeurs occasionnels. Dans l’ensemble, sa lecture est à recommander à toute personne se lançant dans une consultation de tabacologie.

Je ne retiendrai dans son propos que ce qui est intelligible pour le tabacologue, dans le cadre d’une consultation d’aide au sevrage tabagique. J’expliciterai quelques notions propres à la psychanalyse, pour autant qu’elles soient utiles ou parlantes. Je passerai sous silence les hypothèses ou concepts trop hardis ou élaborés dans un langage trop spécialisé.

Le début de la réflexion de Lesourne repose sur des idées retrouvées dans les entretiens autour de ce qu’elle nomme être “En proie au tabagisme”. Tout d’abord il y aurait les bonnes et les mauvaises cigarettes. Ce fait peut sembler anecdotique mais il représente bien le conflit dans lequel se trouve plus ou moins toujours le fumeur dépendant.

Je pense à un patient qui racontait qu’au cours d’une de ses tentatives d’arrêt, il était surpris après s’être privé depuis le matin, de ne pas trouver “bonne” la cigarette qu’il s’accordait le soir. Il est remarquable d’emblée que fumer n’est pas synonyme de plaisir. De ce paradoxe naîtront certaines hypothèses psychopathologiques.

La cigarette est dite “mécanique”, c’est un “tic”, un automatisme qui a surtout pour but d’éviter le manque, “d’être sans”. Le fumeur dit ne pas avoir l’impression d’avoir besoin de fumer “lui-même”, comme si cet automatisme ne lui appartenait pas.

Autre point intéressant, avant même le besoin de fumer, la certitude d’avoir un paquet a portée de main sécurise l’inquiétude du fumeur. Certains dirons que le contact du paquet dans leur poche suffit à les apaiser.

Cette absence de contrôle de leur propre besoin est source d’humiliation pour le grand fumeur qui se sent dépossédé d’une maîtrise d’une partie de lui-même.

Cette humiliation se renforce de la culpabilité de nuire à leur propre santé. Mais cette connaissance des risques est minimisée tant que le “gros risque”, le cancer, ne s’est pas déclaré.

Ainsi mes patients cardiaques ont toujours tendance à minimiser la gravité de leur pathologie, surtout s’il n’ont fait l’objet “que” d’une coronarographie interventionnelle. Ceux qui ont subi une thoracotomie sont souvent plus conscients de ce qui leur est arrivé…

Mes patients vasculaires ont en général arrêté de fumer. Ceux qui continuent présentent souvent un contexte éthylotabagique sur fond de troubles psychologiques assez graves (dépression chronique, troubles de la personnalité…).

Lesourne remarque que le cancer est l’objet d’une mise à distance par une sorte de “défi de la dernière chance”. Repérer ce type de mécanisme constitue une accroche dans l’entretien avec le patient : on pourra interroger les certitudes, insinuer le doute pour commencer à faire bouger l’équilibre construit par le tabagisme.

On rencontre souvent un mélange de résignation et de détermination chez les fumeurs : résignation devant l’impossibilité d’arrêter, et détermination, du coup, à continuer. On pourra, en tabacologie, repérer ces deux sentiments pour contribuer à les scinder ce qui peut amorcer un changement psychologique.

L’exposé de Lesourne se poursuit par les motivations qui accompagnent l’arrêt. Dans son expérience, elle a rencontré des fumeurs ayant toujours arrêté brusquement et de manière non préméditée : ”comme si la partie de lui-même qui décidait de cesser lui était aussi étrangère, aussi autre, que celle qui le poussait”. Ainsi les fumeurs sembleraient attendre ce “moment de bascule”. Ce constat appuiera une partie de la suite de ses proposition psychodynamiques. Il se justifie aussi par les circonstances dans lesquelles ont été recueillis ces entretiens : les fumeurs n’étaient pas sélectionnés, au contraire, devaient représenter la diversité de leur groupe. Pour l’auteur, les hospitalisations n’ont “jamais d’influence déterminante ; elles sont la petite goutte qui fait déborder le vase”.

Dans mon expérience, j’ai rencontré des “ex” grands fumeurs, certes devenus abstinents de manière non préméditée, suite à un accident cardiaque, mais aussi acteurs de la pérennité de cet arrêt.

Je citerai aussi le cas atypique de Christine, qui fumait un demi paquet par jour depuis une quinzaine d’années. Elle déclare :”J’ai arrêté de fumer au moment d’un chagrin d’amour. Je souffrais tellement que j’ai décidé d’arrêter de fumer pour penser à la cigarette au lieu de penser à celui qui me manquait. Je suis très indépendante et je préférais ressentir la dépendance , le manque de la cigarette plutôt que celui de l’autre.” Depuis trois ans elle n’a pas rechuté. Bel exemple d’utilisation de la plasticité symbolique de la cigarette et du conflit qu’elle peut représenter, par déplacement d’investissement psychique, ici conscient. Comprendre le processus que viennent de vivre ces patients permet de consolider le changement en le leur restituant.

Ce moment s’accompagne d’un sentiment de victoire, de bien-être, et d’humilité. Car “la cessation du tabac tend à mettre fin à un conflit interne dont l’habitude de fumer est comme l’épiphénomène”.

Des faits qui précèdent, Lesourne retient que le fumeur ne reconnaît ni ne comprend son habitude de fumer, ce qui “a toutes les caractéristiques d’un rejeton de l’inconscient”. Supposer une partie inconsciente dans la psychologie de l’individu est au fondement de la théorie psychanalytique. L’attitude de Freud décrite plus haut illustre précisément ce clivage, cette séparation entre le conscient et l’inconscient. Des diverses étapes (les “topiques”) de la théorisation, je ne vais détailler que deux concepts, sur les trois que Lesourne avance. Inconscient et clivage sont indispensables à la bonne compréhension. Les citations entre guillemets que j’intercale aux idées d’Odile Lesourne seront toujours tirées du “Vocabulaire de la psychanalyse” de Laplanche et Pontalis

L’inconscient est : “l’ensemble des contenus non présent dans le champ de la conscience”, “contenus refoulés qui se sont vu refuser l’accès au système préconscient-conscient”, ils sont “des représentants des pulsions”, “ils cherchent à faire retour dans la conscience” mais ne peuvent y avoir accès que par “formation de compromis après avoir été soumis aux déformations de la censure”.

Ce concept va permettre d’avancer dans la compréhension spéculative de notre grand fumeur. Il n’est pas question de localiser neurologiquement une région du cerveau mais de pourvoir penser avec les fumeurs ce qu’ils vivent. Ce concept est utile comme celui des nombres imaginaires en mathématiques.

Cet outil théorique va autoriser le thérapeute à ne pas prendre au pied de la lettre ce que lui dit son patient : il introduit la possibilité de l’interprétation. Ainsi le comportement que décrit le patient n’est pas le seul levier sur lequel on pourra proposer d’agir. Une approche comportementale de la question, par exemple de la difficulté de cesser le geste de fumer, va considérer l’acte comme le symptôme et s’employer à le faire disparaître. En supposant une partie inconsciente au geste du patient, on pourra le faire parler, pour comprendre ce que cela représente.

A mon avis, ces deux approches ne s’excluent pas mais se complètent.

Le clivage du moi est un concept développé par Freud dans des contextes spécifiques (fétichisme et psychoses).

Comme on l’a vu plus haut, la persistance du tabagisme de Freud en dépit de l’évolution de son cancer “aurait déchiré son corps avant d’avoir été élaborée de manière théorique”.

Depuis, l’utilisation du concept s’est banalisée et répandue dans des contextes plus habituels. Et la question de la fixité de la structure psychique s’étant assouplie, on peut penser une partie de mécanismes pathologiques dans une personnalité normale.

On parlera donc de clivage du moi dans le cas du fumeur en ceci qu’il y a “coexistence, au sein du moi, de deux attitudes psychiques (…) l’une tient compte de la réalité, l’autre (la) dénie (…) et met à sa place une production du désir”. “Ces deux attitudes persistent côte à côte sans s’influencer réciproquement”.

Conséquence de l’introduction de l’inconscient dans notre réflexion, le clivage du moi ouvre un espace de compréhension du ressenti subjectif du patient fumeur. Il devient possible de creuser chacune des tendances (on dirait “pulsion” en langage psychanalytique) sans chercher à les opposer en essayant de comprendre pourquoi le patient présente cet équilibre psychique.

Cette approche n’est pas incompatible avec certains aspects de l’entretien motivationnel, si l’on respecte l’organisation établie par le sujet. Elle n’est pas purement compassionnelle ou empathique. Elle propose de déconstruire le symptôme à l’origine du comportement.

Mais surtout, ce type de questionnement du patient construit ou renforce son transfert en mettant le clinicien en position de savoir. La prudence est donc de mise pour ne pas être considéré comme tout puissant. Et le cadrage de l’entretien doit être ferme si l’on ne veut pas “déborder” sur des problématiques plus profondes ou plus intimes du sujet. Le tabacologue aura parfois à adresser son patient, en fonction de la gravité de la pathologie, à un psychiatre ou un psychologue.

Mais revenons à l’exposé de Lesourne. Le chapitre V est consacré à l’étude de “Fumer au singulier”. Je ne détaillerai pas les cas cliniques qu’elle approfondit. Son analyse est brillante, parfois hardie, elle le reconnaît elle-même. Une formation à la clinique psychanalytique de l’aide au sevrage tabagique ne pourrait faire l’économie de ce type d’approfondissement. Il prendrait par exemple la forme de groupe de supervision. Nous n’en sommes pas là.

Dans le chapitre VI, “Symboles” l’auteur reprend une perspective plus globale pour avancer dans sa réflexion. Je vais essayer de simplifier et de rendre accessible ses propositions psychopathologiques, en particulier en contournant les concepts les plus “difficiles” pour les non psychanalystes. J’espère ne pas dénaturer son propos.

Lorsque le fumeur tient sa cigarette, il répète un schème moteur très ancien, “l’agrippement”. Cette idée intéresse le tabacologue car elle lui permet d’accueillir et de comprendre en profondeur ce que dit -ou ne dit pas mais éprouve inconsciemment- son patient quand il parle du besoin du geste de tenir une cigarette comme d’une composante à part entière de la satisfaction de fumer.

Ce versant du tabagisme est distinct de l’aspect de l’inhalation de la fumée. Combien de fumeurs peut-on observer avec à la main une cigarette qu’il ne fument pas ? Ils l’éteindront parfois à peine fumée, seulement consumée au bout de leurs doigts.

Sans entrer dans des rappels ontogénétiques, le tout premier contact établi par le nourrisson avec le monde (qui n’est pas encore l’autre) se fait par un réflexe d’agrippement. C’est dire l’ancienneté de cette perception et son substrat physiologique. Le toucher permis par la cigarette est symboliquement riche : mettre le feu, éteindre, écraser, montrer… Autant de pulsions inconscientes qui trouvent à s’actualiser dans le contact avec l’objet cigarette.

La cigarette c’est un peu “l’objet transitionnel” (Winicott) du fumeur : espace psychique où peuvent se jouer des pulsions très archaïques; comme l’enfant avec le doudou qu’il peut caresser mais aussi taper…

Cette possibilité de décharger une pulsion psychique par la motricité est très importante. Elle potentialise les thérapies à médiation corporelle dans le cadre du sevrage tabagique. Ainsi, proposer une relaxation à un patient prend un sens tout différent s’il s’agit juste de se détendre ou de lui permettre de se libérer d’une pulsion qui soutient son symptôme. Le bénéfice thérapeutique attendu, doit être expliqué au patient, pour qu’il le subjective et se l’approprie.

La cigarette, portée à la bouche, réactive aussi l’oralité. “Premier stade de l’évolution libidinale : le plaisir sexuel est alors lié de façon prédominante à l’excitation de la cavité buccale et des lèvres qui accompagne l’alimentation”. A cette époque de la vie, le nourrisson va d’abord croire que la nourriture que lui apporte la satiété vient de lui. Puis la perception d’une différenciation moi / non-moi se développe et permet la construction psychologique de l’objet. Ce développement s’accompagne d’une projection sur l’extérieur de tout ce qui est mauvais (la faim est perçue comme venant de l’extérieur)

Les sensations exprimées par les fumeurs renvoient à l’oralité en ce qu’elle sont très archaïques, provoquent une satisfaction très primaire, proche de la satiété. C’est aussi à cette période que va se développer le clivage : la même source de nourriture peut parfois s’avérer frustrante et sera alors projetée comme mauvais objet à l’extérieur, pour conserver l’autre versant de bon objet à l’intérieur.

Les développements proposés ici par l’auteur permettent de préparer la suite de son argumentaire mais rendraient mon exposé trop complexe. Pour le tabacologue, la notion à retenir est celle de plaisir extrêmement ancien, incomparable et se prêtant à toutes sortes d’investissements psychiques ultérieurs. C’est aussi une piste pour comprendre la modification des habitudes alimentaires lors de l’arrêt ; symptôme qui illustre d’ailleurs le fonctionnement de type « oral ». Il s’agit pour l’ex-fumeur de retrouver une satisfaction orale. En connaissant cette théorie, on se représente mieux ce qui se passe.

La psychanalyse des profondeurs comprend aussi un stade anal qui décrit une partie du comportement des fumeurs. L’analité est une étape transitoire, caractérisé par “une organisation de la libido (…) en relation avec le développement de la maîtrise musculaire”. Elle aboutira à la maîtrise, au contrôle qu’exerce l’enfant sur ses déchets, pour des gratifications d’ordre social et non personnel (comme c’était le cas dans l’oralité). On ne peut pas tout “faire” partout, il y a des règles. Hors la fumée irrite les yeux, laisse des traces, les mégots sont des déchets qu’on abandonne facilement, “en douce”, partout. La cigarette se prête donc facilement à la régression vers des comportements abandonnés après la phase anale. Se maîtriser c’est aussi contrôler son agressivité, bénéfice en principe acquis à l’issue de cette phase. La cigarette remplace symboliquement l’agressivité qui se serait, sans cela, tournée vers autrui. Les troubles de l’humeur lors de l’arrêt rendent compte de la perte de cet équivalent symbolique.

Le questionnement de la problématique phallique va terminer cet examen des composantes psychiques inconscientes de la cigarette. “Le stade phallique correspond au moment culminant et au déclin du complexe d’Oedipe, le complexe de castration y est prévalent”. Lesourne explique : “La cigarette peut se trouver avoir une signification phallique (…) en représentant le pénis (…) (ou) la puissance sexuelle adulte (…) (ou) la puissance absolue, l’inatteignable”.

Ces mécanismes se jouent dans l’inconscient, rappelons-le…

L’adolescent(e) attribue -inconsciemment- à la cigarette, la fonction d’objet magique qui va lui permettre d’accéder à la maturité de l’adulte ; c’est ce que décrivent les jeunes fumeurs. On peut dire que pour eux, la cigarette a une fonction d’objet phallique qui consolide leur narcissisme, les rend plus forts…

Cette acquisition de la puissance adulte est difficile pour l’enfant : il devient l’égal des parents, alors il est logique que fumer comporte une contrepartie, un prix à payer pour ce passage. Et, en raison de la plasticité symbolique de la cigarette, ce prix à payer pourra être projeté sur la cigarette, devenant mauvaise, mais nécessaire, et pouvant être l’objet de haine qu’on détruit, écrase…

Cette dimension d’objet phallique s’entend par exemple chez mon patient vasculaire de 75 ans qui dit “c’est tout ce qui me reste, vous ne pouvez pas me l’enlever”. Il dit, avec sincérité, vouloir “à toute force” arrêter car il mesure les effets du tabagisme sur sa marche. Mais la cigarette est surtout sa béquille psychique. Elle le soutient contre des pertes narcissiques qui se sont accumulées dans les dernières années de sa vie : rupture avec sa maîtresse suite à son impuissance post prostatectomie élargie ; puis décès de sa femme le plongeant dans la culpabilité du mauvais mari qu’il a été, sans possibilité de réparation.

La cigarette, objet magique qui soutient inconsciemment la solidité du sujet est un objet phallique. Elle est l’objet de sentiments contradictoires : impossible de se passer de ce qu’elle procure / elle empêche de marcher. Et elle se prête à des investissements inconscients paradoxaux : elle me procure tout / elle me le fait payer. On voit ici à l’oeuvre le clivage du moi dont on a parlé plus haut entre les niveaux conscient et inconscient, entre l’interdit et le désir.

Les autres fonctions, plus complexes, de la cigarette dans la problématique phallique du sujet étayent la compréhension psychanalytique des cas mais sortent du cadre général de mon exposé.

L’auteur remarque que le temps va progressivement modifier les fonctions inconscientes de la cigarette pour chaque fumeur. D’intersubjective exclusivement au départ, elle deviendra de plus en plus intrasubjective dans le parcours du fumeur. “(…) tout laisse supposer qu’elle reflète les linéaments profonds de son histoire et de sa personnalité”. Puis “la cigarette tend à se vider de tout sens”, à devenir seulement “le moyen d’un agir”. En perdant de sa valeur symbolique, la cigarette prend un poids de plus en plus important sur le corps “réel”. A ce stade, on peut penser que le comportement du fumeur se teinte de masochisme, mais tous ne sont pas concernés !

Je n’entrerai donc pas dans le détail du “scénario masochiste du grand fumeur”, même si ce cas peut se rencontrer en consultation de tabacologie. Mais la lecture de ce chapitre est passionnante pour autant qu’on sache traduire et ensuite utiliser les hypothèses de l’auteur. Il s’agit là d’un travail de psychothérapeute psychanalyste et non de ce qu’on peut attendre d’une consultation classique d’aide au sevrage tabagique.

En revanche la suite apporte à nouveau des idées enrichissantes. L’auteur revient sur l’hypothèse d’une tension qui se dégraderait en mouvement, d’un passage dans la motricité pour une pulsion qui n’arrive pas à se symboliser. Cette fonction devenant finalement première sur l’aspiration effective de la fumée.

On peut rapprocher ce phénomène de la très grande différence d’intoxication au CO pour des patients qui disent avoir la même consommation : si c’est l’effet anxiolytique de l’agrippement qui est recherché, on comprend mieux pourquoi tout en allumant plus d’un paquet par jour, pour toucher 20 fois son paquet et ses cigarettes, tel fumeur sera moins chargé en CO qu’un autre, fumant plus profondément deux fois moins de cigarettes.

D’autre part, cette gestuelle intime se double d’une “Mise en scène” : “allumer une cigarette, c’est jouer devant soi, sous ses yeux, mais aussi avec et sur son corps, un certain rapport à l’objet et donc au monde”. Cette approche du comportement l’enrichit, augmente sa signification. Elle crée un matériel où le patient pourra trouver le sens de son geste pour le déconstruire.

Enfin, Lesourne pointe le caractère compulsif de ce geste. Il faudra être attentif, en consultation, à repérer ce que ce que cette compulsion doit à la cigarette et ce qui appartient à la symptomatologie préexistante, parfois structurante du patient. Supprimer un comportement sans réaménagement peut déplacer le symptôme et faire rechuter le fumeur si le nouveau symptôme est plus invalidant que le tabagisme.

Ainsi un patient rencontré après coronarographie raconte : “Je suis patron d’une petite entreprise de 8 salariés, je suis mandataire automobile. Nous n’appliquions pas la législation sur le tabac, nous fumions dans les bureaux. Depuis mon infarctus, l’équipe a souhaité que nous appliquions la loi. Je suis passé de plus d’un paquet par jour à moins d’un demi. En fait c’était une sorte de tic, j’allumais parfois une cigarette alors que la précédente était encore en train de se consumer dans le cendrier. Ca ne me calmait pas, c’était devenu un automatisme. Je m’en suis rendu compte après-coup.”

Ma compréhension du vécu corporel de ce patient s’est appuyée sur les notions de motricité, de maîtrise, de compulsion comme composantes inconscientes d’un symptôme installé pour lutter contre une angoisse devenue diffuse au cours du temps. Je peux ainsi l’aider à donner un sens subjectif à ce qui lui est arrivé pour qu’il se l’approprie et donc renforcer son comportement.

L’examen de la cigarette au regard de l’angoisse est révélateur de son mode d’action anxiolytique paradoxal (donc de type inconscient). “N’importe quelle situation déclenche le “signal d’angoisse” qui déclenche la cigarette”, comme si toute la vie était anxiogène. Et, en conséquence de l’automatisation du geste, il s’est vidé de son sens, et ne permet pas de lever l’angoisse.

En simplifiant l’analyse de Lesourne, on pourrait dire que la cigarette favorise une anxiété diffuse que le fumeur tente d’éteindre en allumant une cigarette, ce qui n’aboutit qu’à une décharge motrice. Le contenu psychique inconscient, à l’origine de l’angoisse, tente de se frayer un passage à la conscience par la cigarette. Mais cette tentative rate car la cigarette n’est plus qu’une décharge motrice, et ne permet pas de rendre conscient une angoisse par ailleurs très profonde et donc difficile à symboliser.

Ce cycle sans fin, auto-alimenté, est compatible avec une description physiologique en termes de satiété / besoin. Sa description, bien plus détaillé dans le texte d’origine, permet une compréhension plus profonde du vécu et donc une meilleure accroche thérapeutique du patient.

Avoir présent à l’esprit cette mécanique inconsciente de l’angoisse aide à se représenter les difficultés du fumeur pendant le sevrage. Je pense même que cette approche est combinable, dans une certaine mesure, avec un protocole de thérapie comportementale.

Dans ses conclusions, Odile Lesourne réarticule dans le détail souffrance, jouissance et clivage. Sa démonstration, très précise, relève de la psychanalyse “pure”, elle n’est pas utilisable dans le cadre de cet exposé car elle demande trop de connaissances collatérales. Retenons-en seulement les très grandes lignes. Deux désirs cohabitent chez le fumeur : celui de retourner aux sources de la vie psychique et ce celui de maîtriser la mort. Les sources de la vie psychiques, ces territoires où règnent la régression à des stades décrits plus haut, le fumeur les survole par l’aspect réel et somatique de la cigarette. Le désir de maîtriser la mort, c’est ce qui sous-tend le défi, et instaure le clivage. Cependant, avec le temps, la mort se présente sur un mode de moins en moins défiable, de moins en moins projetable sur le cancer, mais bien comme une ultime réalité. Il y aurait alors modification des enjeux psychiques, ce qui permet parfois la résolution d’un conflit, rendant inutile le tabagisme.

  

Conclusions.

Transfert, résistance, frustration, abstinence, stades de développement, agrippement, clivage du moi, angoisse… Ces concepts peuvent compléter et enrichir les connaissances théoriques utiles au tabacologue. L’aide au patient lors du sevrage passe par la compréhension de son vécu. En effet, pouvoir prendre appui sur sa subjectivité approfondit l’effet thérapeutique de la consultation : il peut s’approprier les conseils qui lui sont donnés.

Et dans le cadre des théories enseignées au tabacologue on pourrait proposer quelques remarques :

– Le transfert s’installe chez le patient, que le cadre de la consultation soit celui de l’analyse ou pas. Il renforce la position du thérapeute. Connaître son impact, savoir en repérer les effets et éventuellement l’utiliser n’est pas incompatible avec ce qu’Henri-Jean Aubin décrit : “Le style relationnel, collaboratif, invitant le patient à donner son point de vue, ainsi que sa propre expertise (est) valorisant et permet ainsi une meilleure implication dans le processus thérapeutique”.

Il n’est pas question de prétendre pratiquer la psychanalyse en séance de TCC mais bien d’enrichir la pensée du thérapeute en lui proposant d’approfondir ce que recouvre “le style relationnel”. Ainsi les réactions du patient, en particulier sa résistance pourront prendre un autre sens, plus subjectif, plus complexe. Dans certains cas, cette possibilité évitera l’échec en élargissant les outils du thérapeute.

– Comprendre ce que sont l’abstinence et la frustration dans une relation thérapeutique en font des leviers pour mobiliser et améliorer la motivation subjective du patient. En laissant au patient sa “consistance de soi” mais en s’abstenant de rentrer dans son jeu, le thérapeute peut amener le patient, de lui-même, à progresser dans son processus de changement. La position transférentielle n’est pas une position d’expert imposé de l’extérieur, elle est décidée par le patient lui-même, elle ne fait donc pas naître de “motivation défensive”. On évite ainsi l’écueil très bien décrit par Juan M. Falomir Pichastor de “la contrainte persuasive associée à l’interaction avec des experts”.

– Dans le cours d’Yvonnick Noël, où “L’approche clinique est résolument quantitative et comportementale”. Il regrette : “Nous ne sommes pas aujourd’hui en mesure de proposer (et ne trouvons pas dans la littérature) des modes de traitement comportementaux suffisamment différenciés et flexibles pour pouvoir être testés en relation avec le score de maturité”. Cette approche psychométrique pourrait se nuancer par des concepts plus “flexibles”. Je pense en particulier ici au clivage du moi. Introduire ce concept, et ses développements élémentaires, rendrait la pensée du thérapeute plus accueillante pour les paradoxes des comportements du fumeur.

– L’anxiété, très finement évaluée, et traitée pour disparaître, prendrait une autre signification si elle était entendue comme angoisse. Dans certains cas, elle est le symptôme d’un conflit qu’il peut être utile d’explorer afin d’éviter qu’il se déplace.

– Les mécanismes de l’angoisse intervenants dans la fume rappellent ceux du cycle « manque / rassasiement / besoin / comportement » décrits par Robert Molimar. On peut penser que cette analogie rend compte de circuits neurologiques synergiques. L’oscillation de l’angoisse, qu’on pourrait situer du cerveau affectif, fonctionnant pour son propre compte mais aussi en synergie avec le cycle du cerveau robot. L’angoisse prend ainsi deux significations : traduction subjective du ressenti physiologique du manque par le cerveau robot et symptôme psychique autonome amplifiant les informations fournies celui-ci. Ces deux aspects se complètent pour la prise en compte globale de l’angoisse en tabacologie.

Enfin, les stades de développement psychique évoqués donnent une profondeur à l’écoute du vécu psychique et somatique de la dépendance du patient. Ces théories s’articulent avec la pratique du sevrage tabagique par leur approche psychosomatique. Qu’il s’agisse d’évaluer un traitement de substitution nicotinique, de comprendre une dépendance comportementale ou un symptôme de grignotage, la régression vers les divers stades décrits propose une compréhension des mécanismes psychopathologiques en jeu. Sans empêcher le thérapeute de suivre sa progression en TCC, mais en l’adaptant à un patient dont il comprend plus profondément la problématique.

 

La théorie psychanalytique, souvent présentée comme “fumeuse”, propose donc quelques concepts qui complètent la pensée du tabacologue. Elle ne se résume pas une doctrine caricaturale et inopérante. J’ai tenté de montrer comment elle peut enrichir et soutenir d’autres approches. Ce travail d’explicitation de ce qui n’était initialement qu’une intuition est inachevé. Les patients que je rencontre me posent toujours de nouvelles questions. Je ne suis pas certain que la singularité de leur symptôme soit un problème. La fonction du tabacologue est de faire en sorte qu’ils trouvent “leur” solution. Dans cette optique, la psychanalyse apporte une théorie subjective du fumeur qui enrichit la pratique.